創(chuàng)傷性硬膜下出血查房

創(chuàng)傷性硬膜下出血查房一、前言創(chuàng)傷性硬膜下出血是顱腦損傷中較為常見且嚴重的一種類型，其病情變化迅速，對患者的預后有著重大影響。通過本次查房，旨在進一步加強對該病的認識，規(guī)范護理流程，提高護理質量，促進患者更好地康復。希望大家能積極參與討論，分享經(jīng)驗，共同提升我們對這類患者的護理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷2小時入院。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。GCS評分6分（E1V1M4），雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭顱CT示右側額顳頂部硬膜下血腫，量約50ml，中線結構向左移位約1.5cm。急診在全麻下行右側額顳頂部開顱血腫清除術，術后患者返回重癥監(jiān)護室。術后第一天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，傷口敷料干燥，引流管通暢，引出淡血性液體約50ml。術后第二天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，復查頭顱CT提示術區(qū)腦組織腫脹，中線結構仍有輕度移位。隨著病情的發(fā)展，我們密切關注患者的各項指標變化，積極采取相應的護理措施。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者術后一直處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動態(tài)評估意識變化。目前GCS評分仍為6分，提示意識障礙較深，需要持續(xù)觀察瞳孔、肢體活動等情況來判斷病情是否進展。（二）生命體征體溫波動在37.5-38.5℃之間，考慮與術后吸收熱及可能的肺部感染有關。脈搏、呼吸相對平穩(wěn)，但血壓在術后早期有一定波動，需要密切監(jiān)測，防止因血壓異常影響顱內(nèi)壓。（三）瞳孔雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，與術前相比無明顯變化，但仍需警惕瞳孔變化提示的顱內(nèi)病情變化。（四）肢體活動雙側肢體均有自主活動，但力量較弱，肌張力正常。需定期評估肢體活動情況，觀察有無肌力減退或偏癱等異常表現(xiàn)。（五）傷口及引流傷口敷料干燥，無滲血滲液。頭部引流管通暢，引出液的顏色、量及性質是觀察的重點。目前引出淡血性液體，量逐漸減少，若出現(xiàn)引流液突然減少或增多、顏色異常等情況，需及時報告醫(yī)生處理。（六）呼吸道患者氣管插管接呼吸機輔助呼吸，氣道濕化不足，痰液黏稠，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。呼吸道護理至關重要，防止肺部感染及氣道梗阻等并發(fā)癥。（七）營養(yǎng)狀況患者處于昏迷狀態(tài)，無法經(jīng)口進食，通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前營養(yǎng)狀況有待進一步評估，觀察患者體重、血清蛋白等指標變化，確保營養(yǎng)供給充足。四、護理診斷（一）意識障礙與顱腦損傷、顱內(nèi)血腫有關患者因創(chuàng)傷性硬膜下出血導致腦組織受損，出現(xiàn)昏迷，嚴重影響其認知和感知功能，增加了護理難度和并發(fā)癥的發(fā)生風險。（二）體溫異常與術后吸收熱、肺部感染可能有關術后吸收熱是常見的現(xiàn)象，但體溫持續(xù)升高至38.5℃，需警惕肺部感染等并發(fā)癥，及時采取降溫措施并查找原因。（三）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關患者昏迷且長期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，容易發(fā)生壓瘡，需要加強皮膚護理，定時翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝創(chuàng)傷性硬膜下出血患者術后有顱內(nèi)再出血的風險，一旦發(fā)生，可導致顱內(nèi)壓急劇升高，進而引發(fā)腦疝，嚴重威脅患者生命。需密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與昏迷無法經(jīng)口進食有關患者昏迷不能自主進食，依靠鼻飼提供營養(yǎng)，但目前營養(yǎng)支持效果有待評估，若營養(yǎng)攝入不足，可影響患者的康復及抵抗力。（六）清理呼吸道無效與氣管插管、痰液黏稠有關患者氣管插管，氣道濕化不佳，痰液黏稠不易咳出，容易導致呼吸道梗阻和肺部感染，保持呼吸道通暢是護理的關鍵。五、護理目標與措施（一）意識障礙1.目標：患者意識逐漸恢復，GCS評分逐步提高。2.措施-密切觀察患者意識狀態(tài)，每1-2小時評估一次GCS評分，記錄瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。-保持病房安靜，避免各種刺激，為患者創(chuàng)造良好的康復環(huán)境。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，觀察用藥效果及不良反應。（二）體溫異常1.目標：體溫恢復正常范圍。2.措施-監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫異常時增加測量次數(shù)。-對于術后吸收熱，可通過降低室溫、減少蓋被等物理方法降溫，一般體溫不超過38.5℃時暫不使用藥物降溫。-若體溫持續(xù)高于38.5℃，或伴有寒戰(zhàn)、咳嗽等癥狀，考慮肺部感染可能，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，根據(jù)結果使用敏感抗生素治療。同時加強呼吸道護理，定時吸痰，保持氣道通暢。（三）有皮膚完整性受損的危險1.目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。2.措施-建立翻身卡，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦浴1-2次，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?對骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位，使用減壓貼或氣墊床，減輕壓力。-加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質，增強皮膚抵抗力。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝1.目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血及腦疝，避免病情惡化。2.措施-密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，雙側瞳孔不等大等情況，及時報告醫(yī)生。-保持頭部引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞，觀察引流液的顏色、量及性質。若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅，提示可能有顱內(nèi)再出血，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。-嚴格限制探視，減少患者的情緒波動，避免顱內(nèi)壓升高。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，控制顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量1.目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，血清蛋白等指標維持在正常范圍。2.措施-準確記錄24小時出入量，根據(jù)患者體重、病情等計算每日營養(yǎng)需求量，制定合理的鼻飼飲食計劃。-鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流、誤吸。鼻飼液溫度保持在38-40℃，速度不宜過快，每次量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-定期評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標，根據(jù)結果調整營養(yǎng)方案。必要時遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。（六）清理呼吸道無效1.目標：患者呼吸道通暢，痰液順利排出，肺部呼吸音清晰。2.措施-加強氣道濕化，使用微量泵持續(xù)氣道濕化，濕化液量根據(jù)痰液黏稠度調整，一般每小時4-6ml。定期向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每次2-5ml，然后給予翻身、拍背，促進痰液松動。-定時吸痰，嚴格遵守無菌操作原則，吸痰前先給予純氧吸入，吸痰時間不超過15秒。觀察痰液的顏色、量及性質，做好記錄。-每天進行胸部物理治療，如胸部叩擊、振動排痰等，促進痰液排出。-病情允許時，盡早拔除氣管插管，改為無創(chuàng)通氣或自主呼吸，以減少呼吸道感染的機會。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）顱內(nèi)再出血密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐加劇，血壓升高，脈搏緩慢，雙側瞳孔不等大等癥狀，應高度懷疑顱內(nèi)再出血。及時復查頭顱CT，一旦確診，需立即配合醫(yī)生進行手術或保守治療。術后要保持引流管通暢，觀察引流液情況，嚴格控制血壓，避免血壓波動過大誘發(fā)再出血。（二）腦疝腦疝是創(chuàng)傷性硬膜下出血最嚴重的并發(fā)癥之一，多由于顱內(nèi)壓急劇升高所致。觀察患者有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識障礙加深、瞳孔散大等腦疝前驅癥狀。一旦發(fā)生腦疝，應立即快速靜脈滴注脫水劑，如甘露醇等，同時做好緊急手術準備，爭分奪秒挽救患者生命。（三）肺部感染由于患者昏迷、氣管插管，呼吸道防御功能下降，容易發(fā)生肺部感染。加強呼吸道護理是預防肺部感染的關鍵，包括氣道濕化、定時吸痰、翻身拍背等。密切觀察患者體溫、呼吸變化，聽診肺部呼吸音，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療。（四）壓瘡長期臥床患者易發(fā)生壓瘡，尤其是骨隆突處。加強皮膚護理，定時翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥，使用減壓設備等措施可有效預防壓瘡。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，應及時采取相應的護理措施，如使用傷口敷料、紅外線照射等，促進傷口愈合。（五）消化道應激性潰瘍昏迷患者常因應激反應導致消化道應激性潰瘍，可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。密切觀察患者有無消化道出血表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予抑酸劑、胃黏膜保護劑等藥物預防和治療。若出現(xiàn)出血情況，應及時禁食，進行胃腸減壓，補充血容量，必要時輸血治療。七、健康教育（一）對患者家屬的教育1.向家屬介紹患者的病情、治療方案及預后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強其心理承受能力。2.指導家屬正確照顧患者，如協(xié)助翻身、拍背、鼻飼等操作，告知家屬保持呼吸道通暢的重要性，以及如何觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。3.鼓勵家屬多與患者交流，給予患者情感支持，促進患者意識恢復。（二）康復指導1.待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其肢體功能恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃。指導家屬協(xié)助患者進行肢體被動運動，如關節(jié)屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。2.隨著患者意識逐漸恢復，可進行一些簡單的認知訓練，如聽音樂、看圖片等，刺激患者大腦功能恢復。3.告知患者及家屬康復訓練是一個長期的過程，需要堅持不懈，鼓勵患者積極配合康復治療，爭取最大程度的功能恢復。八、總結通過本次對創(chuàng)傷性硬膜下出血患者的查房，我們對該病的護理有了更深入的認識。從病例介紹中詳細了解了患者的病情特點及治療過程，在護理評估環(huán)節(jié)全面掌握了患者的各項情況，從而準確做出護理診斷。針對每個護理診斷制定了合理的護理目標與措施，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了重