妊娠期高血壓疾病診療規(guī)范

妊娠期高血壓疾病診療規(guī)范

妊娠期高血壓疾?。ㄈ迅哒?，PIH）即妊娠20周后發(fā)生高血壓、水腫和蛋白尿的綜合征。

嚴重時可致抽搐及昏迷，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。

【分類】

（一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg,

于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白（一）。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板

減少u

（二）子癇前期：

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg伴蛋白尿20.3g/24h,

或隨機尿蛋白（+）。

重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。

1.血壓持續(xù)升高：收縮壓2160mmHg和（或）舒張壓NllOmmHg；

2.蛋白尿》5.0g/24h或隨機蛋白尿A（++）；

3.持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；

4.持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；

5.肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；

6.腎臟功能異常：少尿（24h尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌醉＞106Umol/L；

7.低蛋白血癥伴胸水或腹水；

8.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100X1071；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或

血LDH升高；

9.心力衰竭、肺水腫；

10.胎兒生長受限或羊水過少；

11.孕34周以前發(fā)?。↖I-2B）。

（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290nlm11g,

妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿

20.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少

＜lOOXIOVLo

【診斷】

（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此

次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。

（二）高血壓的診斷

血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小

合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平（H-2A）。

妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓2140nmiHg和（或）舒張壓力90mniHg。

血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15nunHg,但低于140/90mmHg時,不作為診斷依據(jù),但須嚴密觀察。

對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓2140nlinHg和

（或）舒張壓290nlmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓患者（收縮壓2160mmHg和（或）舒張壓

^llOmmllg）,為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。

（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷

高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白（H-2B）。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對可疑子癇前

期孕婦應(yīng)進行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白20.3g/24h或隨機尿蛋白230mg/dL或尿蛋白定性

2（+）定義為蛋白尿。

（四）輔助檢查

1.妊娠期高血壓應(yīng)定期進行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；

⑤腎功能；⑥心電圖；⑦B超。

2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項目：①眼底檢查；

②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動脈血氣分析；

⑥心臟彩超及心功能測定：⑦超聲檢杳胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)：⑧必要時頭

顱CT或MRI檢查。

【處理】

妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和

死亡率，改善母嬰預(yù)后。

治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，

適時終止妊娠?應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療.

（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；

（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適

時終止妊娠；

（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生；

（5）慢性高血壓并發(fā)子痂前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

（-）評估和監(jiān)測

妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能

導(dǎo)致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切評估和監(jiān)測十分重要。評估和監(jiān)測

的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。

1.基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。

體重指數(shù)、尿量、胎動、胎心監(jiān)護。

2.孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢

查。

3.胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血

流等。

根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。

（二）一般治療

1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)

治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休

息（I-D）。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入。

3.鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5?5mg。

（三）降壓治療

降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。

收縮壓2160mniHg和（或）舒張壓2110nlmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療：

收縮壓2140nlmHg和（或）舒張壓290mniHg的高血壓患者可使用降壓治療。

目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130?155mniHg,舒張壓應(yīng)控80?

105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130?139mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80?

89nmHg0降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg,以保證子宮

胎盤血流灌注（IH-B）。

常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片）如口服藥物血壓控制不理想，

可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以

防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。禁止使用血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。

1.拉貝洛爾：。、P腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50哨?150mg口服，3?4次/天。

靜脈注射：初始劑量20mg,lOmin后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg,直至血

壓被控制，每天最大總劑量220mgo靜脈滴注；50mg~T00mg加入5%GS250ml500ml,根據(jù)

血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。

擴容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有

嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。

（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇。

1.地西泮（安定）：口服2.5?5.Omg,2?3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神

緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射（＞2分鐘）

可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。

2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。

3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）,哌替咤（杜冷丁lOOmg）和異丙嗪（50mg）

三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降玉、控制子癇抽搐。通常以1/3?1/2

量肌注，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml,靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致

腎及胎盤血流量降低，而且市母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。

（七）利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功

能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用吠塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果

糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較

好。

（八）促胎肺成熟

孕周＜34周的子癇前期，患者預(yù)計1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

用法：地塞米松6nlg,肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg,肌內(nèi)注

射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。

（九）分娩時機和方式

子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有

效的治療措施。

1.終止妊娠時機：

（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。

（2）重度子癇前期患者：

小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。

孕26?28周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。

孕28?34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24?48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情

穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。

＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。

孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。

（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。

2.終止妊娠的方式：

妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間

內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

（十）子癇的處理

子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時

終止妊娠等。

1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生

命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或

硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)

應(yīng)用硫酸鎂24?48小時，至少住院密切觀察4天。

3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續(xù)2160mmHg,舒張

壓2110mniHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。

［附：HELLP綜合征的診斷和治療］

HELLP綜合征以溶血、肝腋升高及血小板減少為特點，是奸娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。

多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前,

典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨

床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查。

（一）診斷標準

1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，血清膽紅素》20.5叩1。1/1，（即

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