人感染禽流感診療方案2024

人感染禽流感診療方案

（2024年版）

人感染禽流感（Humaninfectionwithavianinfluenza）

是由禽流感病毒中某些亞型（如H5、H6、H7、H9及H10

等亞型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道傳染

病，臨床癥狀因感染病毒的亞型不同而異，重癥病例可出現(xiàn)

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死

亡。全球每年均有人感染禽流感病例發(fā)生，為規(guī)范人感染禽

流感的診治，實(shí)現(xiàn)對病例的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少重癥和死

亡，在《人禽流感診療方案（2005版修訂版）》和《人感染

H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合國

內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制訂本診療方案。

一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A

型）流感病毒屬，病毒粒子呈多形性，其中球形直徑為80

nm~120nm,有囊膜?；谀夷ぱ兀℉）和神經(jīng)氨酸酶

（N）抗原性不同，分成不同H亞型和N亞型?；蚪M為

分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNAo至今發(fā)現(xiàn)能感染人的禽流感病毒

亞型有：H3N8、H5N1、H5N2、H5N6、H5N8、H6N1、H7N2、

H7N3、H7N4、H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、H10N3、H10N5、

H10N7、H10N8等。

禽流感病毒對乙醒、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常

用消毒劑（如氧化劑、含氯消毒劑和碘劑）、紫外線等均可

迅速破壞其感染性。65℃加熱30分鐘或10（TC2分鐘可滅活。

二、流行病學(xué)

人感染禽流感全年均可發(fā)生，冬春季多發(fā)。

（一）傳染源。

主要為病/死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽類，也可以

為攜帶禽流感病毒的豬、牛等哺乳動(dòng)物，感染禽流感病毒的

人或其他動(dòng)物也是可能的傳染源。

（二）傳播途徑。

L呼吸道傳播。

吸入含有禽流感病毒顆粒的飛沫或氣溶膠感染。

2.接觸傳播。

通過接觸感染的禽、其它動(dòng)物或其分泌物、排泄物，或

接觸被病毒污染的環(huán)境或物品感染。

（三）易感人群。

人群普遍缺乏對禽流感病毒的預(yù)存免疫，但由于禽流感

病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，一般認(rèn)為人群對禽流感病毒

不易感，僅可造成少數(shù)個(gè)體暴露后感染和發(fā)病，特別是從事

家禽養(yǎng)殖、運(yùn)輸、加工、交易等人群。

三、發(fā)病機(jī)制及病理改變

（一）發(fā)病機(jī)制。

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H5、H7亞型禽流感病毒血凝素主要識(shí)別a-2,3唾液酸

受體（主要分布在人下呼吸道），H9N2亞型禽流感病毒主

要識(shí)別a-2,6唾液酸受體，部分H7、H10和H3亞型禽流感

病毒具有a-2,3和a-2,6唾液酸受體雙結(jié)合特性。病毒可通

過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入下呼吸道黏膜上皮細(xì)胞和11型肺泡上皮

細(xì)胞，并在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，形成子代病毒并感染其

他細(xì)胞，感染嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴（如IL-6、IL.8、IL-

10.TNF-a、IFN?a、IFN-B、IFN-Y、CXCL9、CXCL10

和CCL-2等明顯升高），導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，造成廣泛組織

和器官損傷，可日現(xiàn)ARDS、休克、腦病及多器官功能不全

等。

（二）病理改變。

靶細(xì)胞主要是n型肺泡上皮細(xì)胞，肺炎患者急性期肺部

可見彌漫性肺泡上皮損傷，支氣管黏膜壞死，肺泡內(nèi)淋巴細(xì)

胞浸潤，可見散在出血灶、肺不張和肺透明膜形成，后期可

見纖維組織增生。

四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床表現(xiàn)。

潛伏期為1?7天,個(gè)別可達(dá)12天以上。

臨床表現(xiàn)因感染不同亞型禽流感病毒而異。常表現(xiàn)為發(fā)

熱，體溫可達(dá)39C以上，伴咳嗽、頭痛、肌肉酸痛，逐可

伴有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。重癥病例進(jìn)展迅速，

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性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦

干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。

5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：

核酸檢測和病毒分離常用標(biāo)本為鼻咽拭子、咽拭子、痰、

氣管抽取物、肺泡灌洗液和支氣管灌洗液等呼吸道標(biāo)本。

（1）呼吸道標(biāo)本中檢測到禽流感病毒特異性核酸。

（2）培養(yǎng)分離到禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)。

（3）血清禽流感病毒IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)

期血清IgG抗體滴度比急性期升高4倍及以上。

五、診斷

應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行綜

合判斷：

1.疑似病例。

具備上述臨慶表現(xiàn)者，同時(shí)具備以下流行病學(xué)史中任何

一項(xiàng)；

（1）發(fā)病前14天內(nèi)，接觸或處理過禽（尤其是病/死

禽）及未經(jīng)熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物

和分泌物污染的物品或環(huán)境；

（2）發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易和/或宰殺

的場所；

（3）發(fā)病前14天內(nèi)，與人感染禽流感疑似或?qū)嶒?yàn)室確

診病例有過密切接觸，包括共同生活、居住或陪護(hù)等；

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（4）發(fā)病前14天內(nèi)，居住、生活、工作或到訪過的

地區(qū)曾出現(xiàn)異常病/死禽；

（5）高危職業(yè)史：從事禽類飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、

診治等工作的職業(yè)人員；可能暴露于禽流感病毒或潛在感染

性材料的實(shí)驗(yàn)室職業(yè)人員；未采取有效的個(gè)人防護(hù)措施，處

置動(dòng)物禽流感疫情的人員；未采取有效的個(gè)人防護(hù)措施，診

治、護(hù)理、調(diào)查、處置人感染禽流感疑似或?qū)嶒?yàn)室確診病例

的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。

2.確診病例。

符合疑似病例者，且具備病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽性結(jié)果

中任何一項(xiàng)：

（1）禽流感病毒特異性核酸陽性；

（2）培養(yǎng)分離出禽流感病毒，并經(jīng)亞型鑒定確認(rèn)；

（3）血清禽流感病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期

滴度呈4倍及以上升高。

六、重型與危重型病例

（一）重型。

1.成人符合下列任何一條：

（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）N30次/分；

（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度W93%；

（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaCh）/吸氧濃度（FiO2）W300mmHg

(1mmHg=0.133kPa)；

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高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對

PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiC)2X[760/大氣壓(mmHg)]；

(4)臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24?48小

時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者；

(5)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。

2.兒童符合下列任何一條：

(1)持續(xù)高熱超過3天；

(2)出現(xiàn)氣促(＜2月齡，RR260次/分；2?12月齡，

RR250次/分：1?5歲，RR240次/分：＞5歲，RR230次

/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

(3)靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度W93%；

(4)出現(xiàn)輔助呼吸(鼻翼扇動(dòng)、三凹征)；

(5)出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

(6)拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

(二)危重型。

符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.急性壞死性腦病；

4.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

七、鑒別診斷

1.主要與季節(jié)性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、

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冠狀病毒、肺炎支原體等其它病原體引起的呼吸道感染相鑒

別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽性可鑒別。

2,伴有腹瀉等消化道癥狀者應(yīng)與腺病毒、輪狀病毒、諾

如病毒等病原體引起的感染性腹瀉相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查

陽性可鑒別。

3.伴有腦炎等腦病表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)行腦脊液檢查，并與其

它病毒性腦炎如流行性乙型腦炎、單純皰疹病毒腦炎、腸道

病毒感染所致腦炎腦膜炎等相鑒別，相應(yīng)病原學(xué)檢查陽性可

鑒別。

4.伴有血小板降低表現(xiàn)者應(yīng)與發(fā)熱伴血小板減少綜合

征等相鑒別，大別班達(dá)病毒等核酸檢測或特異性抗體陽性可

鑒別。

八、治療

（一）一般治療。

L按呼吸道傳染病要求隔離治療，疑似病例應(yīng)單間隔離,

相同亞型確診病例可安置在同一間病房隔離治療。

2.保證充分營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)

境穩(wěn)定。高熱者物理降溫，合理選用退熱藥物，兒童忌用阿

司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑?？人钥忍祰?yán)

重者給予祛痰藥物。

3.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和

度等。對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

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4.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、C反

應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能、肌酸激酶等）、

凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。

5.根據(jù)病情給予規(guī)范氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧

和經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。

6.抗菌藥物治療：有繼發(fā)細(xì)菌感染征象時(shí)方可使用抗菌

藥物，應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用

廣譜抗菌藥物。

7.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

（二）抗病毒治療。

對疑似病例應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性給予抗流感病毒治療，不必等

待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并

發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)

的患者依然可從抗病毒治療中獲益。

1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg,每

日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0?8月齡，每次3.0mg/kg,

每日2次；9-11月齡，每次3.5mg/kg,每日2次。1歲及

以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg,每

日2次；體重15?23kg者，每次45mg,每日2次;體重

23?40kg者，每次60mg,每日2次；體重大于40kg者，

每次75mg,每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延

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長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

（2）扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上

青少年，用法：每次10mg,每天2次（間隔12小時(shí)），療

程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推薦使用吸

入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通

氣裝置給藥。

（3）帕拉米韋：成人用量為300?600mg,小于30天

新生兒6mg/kg,31?90天嬰兒8mg/kg,91天?17歲兒童

1Omg/kg,靜脈滴注，每日1次，1?5天，重癥患者療程可

適當(dāng)延長。

2.RNA聚合酶抑制劑。

（1）瑪巴洛沙韋：適用于25歲兒童及成人，單劑次

口服，體重20kg至80kg的劑量為40mg,體重280kg的劑

量為80mgo

（2）法維拉韋：適用于成人，口服，第Id,每次1600mg,

每日2次；第2?5d,每次600mg,每日2次。

3.血凝素抑制劑。

阿比多爾：適用于成人，口服。用量為每次200mg,每

日3次，療程5天。

目前，甲型流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛

乙胺（Rimantadine）耐藥,不建議使用。

（三）重型、危重型治療。

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1,治療原則：在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，

治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：

(1)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

PaCh/FiCh低于300mmHg的重型患者立即給予氧療。

(2)經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。

PaCh/FiCh低于200mmHg應(yīng)給予HFNC或無創(chuàng)通氣

(NIV),無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，

即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣。

一般情況下，PaCh/FiCh低于150mmHg,特別是吸氣

努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，

實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度ARDS患者，或

有創(chuàng)機(jī)械通氣FiCh高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根

據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。

(4)氣道管理。

加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器；建議使用密

閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如

振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力

學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流

及肺康復(fù)。

(5)體外膜肺氧合(ECMO)o

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ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiCh、

80%,潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP25cm比0,且無禁

忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下

之一，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施ECMO：

①PaCh/FiO2V50mmHg超過3小時(shí)；

②PaCh/FiO2V80mmHg超過6小時(shí)；

③動(dòng)脈血pHV7.25且PaCO2>60mmHg超過6小時(shí)，

且呼吸頻率>35次/分；

④RR>35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pHV7.2且平臺(tái)壓〉

30cm

符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早

啟動(dòng)ECMO治療。

3.循環(huán)支持：危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)

蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、

心率和尿量的變化，以及乳酸和剩余堿。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力

學(xué)監(jiān)測。

4.急性腎損傷和腎替代治療：危重型患者可合并急性腎

損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾

正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎

替代治療（CRRT）的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中

毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。

（四）中醫(yī)治療。

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本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，初期邪毒犯肺多見衛(wèi)氣同

病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；快速進(jìn)展為重癥，疫毒壅肺，耗傷

元?dú)猓憩F(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；繼而毒熱內(nèi)陷、

內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫。本病恢復(fù)期

多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷。

1.初期一毒熱犯肺，衛(wèi)氣同病。

臨床癥狀：發(fā)熱，或伴微惡風(fēng)寒，汗少或無汗，咳嗽，

少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。

治則治法：清熱解毒，宣肺透邪。

推薦方劑：銀翹散、升降散、麻杏石甘湯。

常用藥物：金銀花10g、連翹10g、荊芥10g、蟬蛻10g.

炙麻黃5g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、蘆根30g、桔梗

6g、生大黃3g、薄荷6g（后下）、生甘草5go

煎服法：水煎服，01劑，必要時(shí)一日可用2劑，每

4-6小時(shí)口服1次。

加減法：舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、著香；乏力、氣促老，

加用人參。

推薦中成藥：金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊等，兒童可

選用金蓮清熱泡騰片、小兒豉翹顆粒等。

2.進(jìn)展期一疫毒壅肺，耗傷元?dú)狻?/p>

臨床癥狀：持續(xù)發(fā)熱，或壯熱不退，咳嗽，乏力，喘憋

氣促，或伴痰中帶血，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或膩，脈數(shù)。

治則治法：瀉肺通腑，益氣解毒。

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推薦方劑：宣白承氣湯、箏芮大棗瀉肺湯、生脈散。

常用藥物：合瓜簍30g、生大黃6g、銀花15g、亭茄子

15g、炙麻黃6g生石膏30g（先煎）、赤芍15g、人參10g、

麥冬15g、生甘草5go

煎服法：水煎服，日1劑，必要時(shí)2劑，每4-6小時(shí)口

服或鼻飼一次。

加減法：煩躁、神昏者，上方送服安宮牛黃丸；痰中帶

血重者加仙鶴草、三七粉。

推薦中成藥：痰熱清注射液、血必凈注射液、熱毒寧注

射液、喜炎平注射液、生脈注射液等。

3.危重期一毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。

臨床癥狀：高熱不退，煩躁不寧，神識(shí)昏蒙，唇甲青紫,

呼吸淺促，胸腹灼熱，四末不溫或厥逆，腹脹尿少，舌淡暗,

苔白膩，脈微欲絕。