麻醉科臨床診療指南

麻醉科臨床診療指南

麻醉前病情估計(jì)和術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級(jí)

參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)

I級(jí):正常健康。

n級(jí):有輕度系統(tǒng)疾病

in級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未完全喪失工作能力。

IV級(jí):有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?且面臨生命威脅。

V級(jí):不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。

急癥手術(shù)在每級(jí)前加注“急”或（E）.

ion級(jí)病人的一般性麻醉耐受力良好，in級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)做好充分麻醉

前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IY級(jí)病人的危險(xiǎn)性極大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時(shí)都有發(fā)

生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。

第二.常見伴隨疾病的評(píng)估與準(zhǔn)備

一、高血壓病

1?高血壓病病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心

臟、冠脈供血和腎功能等改變。

2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并

發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性更大。

3.術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療,應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功

能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。

4.急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。

二、心臟病

1.心功能1?2級(jí)病人對(duì)麻醉耐受性較好,心功能3?4級(jí)者對(duì)麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善

心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應(yīng)控制.100次/min以下。室性

早搏應(yīng)小于5次/min,除外多源性室性早搏或.o.T.應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。

2.心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診治療.

3.對(duì)缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟

功能代償情況，心肌梗死后6個(gè)月以上才能進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。

4.特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動(dòng)過緩，暈厥史，對(duì)藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時(shí)起

搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常;術(shù)中使用電灼器有一

定危險(xiǎn)性。

5.按Goldman心血管功能危險(xiǎn)指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性評(píng)估(.表1)0

表1心臟危險(xiǎn)性指數(shù)(Cardia.ris.index,CRI)評(píng)估

評(píng)估項(xiàng).....................指數(shù)

1病.

(1)年齡)70..................5

(2)最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗........10

2體.

(1)有主動(dòng)脈瓣狹................3

(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充....11

.EC.

(1)有非竇性心律失...............7

(2)室性早溥〉5次/hni.............7

.HQ氣分析與生化檢.

(.)PaO2<60mmHg(8oOkPa.或PaC02>50mmHg(606kPa.3

(2)血鉀<3。Ommoi/L.HCQ3.<20nimoi/.

(3)BUN>17O85mmoi/..Cr->265.2mmol/.

(4)ALT異常，有慢性肝.

5手術(shù)種.

(1)腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手...............3

(2)急癥手.....................

CRI指數(shù)點(diǎn)越多，其心臟危險(xiǎn)性越大

三、呼吸系統(tǒng)疾病

(一)呼吸困難程度分級(jí)

0級(jí)：平地正常行走無呼吸困難癥狀。

1級(jí)：能按需行走，但易疲勞。

2級(jí):行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。

3級(jí)：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難.

4級(jí):靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

(-)術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)

1.3.4級(jí)呼吸困難。

2.肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%,第一秒時(shí)間.活量小于0.5L,

第一秒用力呼氣量小于60吼

3.血?dú)夥治觯篜aO2低于65nmiHg,PaC02高于45nmiHgc

(三)麻醉前準(zhǔn)備

1.急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1?

2周安排。

2,術(shù)前1?2周禁煙。

3.肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。

4.術(shù)前3~5天用抗生素。

5.麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。

6.哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。

7.高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機(jī)

械通氣。

四、內(nèi)分泌疾病

(一)甲狀腺疾病

1.甲狀腺功能亢進(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制

(1.心率應(yīng)小于90次/min。

⑵血壓和基礎(chǔ)代謝(BMR)正常。

(3.蛋白結(jié)合碘4小時(shí)小于25%,24小時(shí)小于60%.

(4.甲亢癥狀基本控制.

2.甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀;有有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做

頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時(shí)應(yīng)注意有無可能

發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。

(二)糖尿病

1.要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在

8.Ommd/L以下.

2.術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。

間延長(zhǎng),應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。

3.給予大量維生素C,B和K。

4.控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡.

七、血液病

麻醉前準(zhǔn)備：

1.糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g/L以上.

2.血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滯。

3.其他血液病，如臼血病,血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。

八、其他疾病

（一）脫水及電解質(zhì)紊亂

1.較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食及用脫水利尿劑的病人，術(shù)前應(yīng)該依化驗(yàn)檢查及體檢予以輸液糾

正，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體。

2.血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應(yīng)糾正到正常范圍.

（二）急診病人，應(yīng)按病情的輕重緩急，做必要術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)糾正水，電解質(zhì)和酸堿紊

亂，補(bǔ)充血容量。急性大出血病人，應(yīng)邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和手術(shù).

3.麻醉前用藥和輔助用藥

第一.麻醉前用藥

一、麻醉前用藥的目的

1.避免或減少病人情緒緊張和焦慮,便于麻醉誘導(dǎo)和管理，提高機(jī)體

對(duì)局部麻醉藥的耐受性。

2.降低機(jī)體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。

3.預(yù)防和減少麻醉藥的不良反應(yīng)。

4,抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術(shù)中呼吸道通暢，解

除或?輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。

二、.類

1.鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達(dá)哇侖。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替腱、嗎啡等.

3,抗膽堿藥如阿托品、東度若堿.

4.抗組胺藥。

三、劑量與用法

（-）全身麻醉

術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)噗侖。術(shù)前一小時(shí)肌注苯巴比妥，或咪達(dá)噗

侖，東食若堿或阿托品。亦可用哌替咤、嗎啡替代苯巴比妥。

（-）部位麻醉

術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)噗侖。術(shù)前一小時(shí)肌注苯巴比妥或哌替咤或

嗎啡；東葭若堿或阿托品。

（三）小兒麻醉前用藥劑量

1.苯巴比妥2~3mg/kg

2.咪達(dá)噗侖0。05-lmg/k.

氟哌利多0.05mg/kg

4.嗎.0。05?0、lmg/kg

5.哌替淀0.5"lmg/kg

6.東蔗若.0。007?0.0lmg/kg

7.阿托.0o0.mg/kg

（四）注意事項(xiàng)

1.老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應(yīng)減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

2.呼吸功能代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。呼

吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。

3.心動(dòng)過速，甲狀腺功能亢進(jìn)，高熱者禁用阿托品。

4.年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進(jìn)病人,麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量，可適當(dāng)增

加。參考資料：

5.小兒對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應(yīng)依全身狀態(tài)嚴(yán)格按體重計(jì)算。

6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏人。

第二節(jié)輔助用藥

一、適應(yīng)證

1.部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者,在麻醉效果確定后給

藥。

2.局部麻醉可使用咪達(dá)理侖或地西泮鎮(zhèn)靜。

二、劑量、方法及注意事項(xiàng)

1.哌替咤或芬太尼依需要緩慢靜注。

2.咪達(dá)理侖依需要緩慢靜注。

3.氟哌利多依需要緩慢靜注。

4.可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，采取分次緩慢靜注。

5.注意監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應(yīng)及時(shí)給予處理.

6.小兒、老年及危重病人應(yīng)減量或小量分次給藥.

（二）麻醉裝置

麻醉科應(yīng)常規(guī)備有各種規(guī)格的面罩，通氣道，氣管導(dǎo)管，喉罩，以及

呼吸回路,簡(jiǎn)易呼吸器和麻醉機(jī)。

一、.罩

面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊緣要求

與病人面頰緊密銜接,應(yīng)備有適于新生兒到成人需要的,不同大小的面

罩。.

適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：

L面罩給氧、全麻誘導(dǎo)、各種原因引起的呼吸抑制，經(jīng)面罩能進(jìn)行有

效通.給氧，并能施行吸入麻醉。

2,對(duì)飽胃、頸椎畸形或手術(shù)要求不能改變頭位的病人，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間施

行.罩通氣。

3.面罩邊緣須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣不足;注意避

免.頰部受壓損傷.

二、通氣道

有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導(dǎo)管或纖維喉鏡.

適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：

1.口咽通氣道適用于麻醉和意識(shí)不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘導(dǎo)

和.氣管導(dǎo)管后呼吸道不通暢，放置該通氣道后利于通氣.鼻咽通氣道

對(duì)清醒和.麻醉病人比口咽通氣道更易耐受.

2?通氣道有不同型號(hào)，應(yīng)按需選用。

3.淺麻醉病人不易耐受。

4?鼻咽通氣道應(yīng)防止插入過深，避免插人時(shí)的損傷出血。

三、簡(jiǎn)易呼吸器

由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣組成。用于呼吸抑制及心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)搶

救.應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)：

lo使用前檢查貯氣襄和活瓣是否活動(dòng)自如，有無漏氣，接口與面罩、

氣管導(dǎo)

管接口是否相配。

2.氧流量應(yīng)不小于45L/min.

3.活瓣應(yīng)干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。

4.使用后活瓣應(yīng)拆開清洗,消毒,貯氣囊應(yīng)定期消毒。裝置活瓣時(shí)注意.

向以防接錯(cuò)。

四、麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

（一）氣源

氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標(biāo)記.氣源輸出管道分別與麻醉

機(jī)的?應(yīng)氣源輸入接口連接無誤，不可接錯(cuò)。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后,

應(yīng)為4~5kg/cm.

麻醉機(jī)主機(jī)

檢查各部件功能是否正常，氣流是否通暢，、是否漏氣。

1.流量計(jì)刻度準(zhǔn)確，旋鈕啟閉隨意，啟開時(shí)浮標(biāo)上下靈活，無跳動(dòng)。關(guān).時(shí)浮標(biāo)指向零。

玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關(guān)閉過緊。

2.快速充氧閥開關(guān)靈活，開充氧閥門后貯氣囊立即膨脹;關(guān)充氧閥門，.氧立即停止。

3.蒸發(fā)器核對(duì)吸人麻醉藥名稱后，加入相應(yīng)的蒸發(fā)浴中，容量不超過”.滿〃線標(biāo)記。蒸

發(fā)器濃度轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)正常,關(guān)閉轉(zhuǎn)盤予以“扣鎖”；啟開流量計(jì)至3?4L/min,回路系統(tǒng)中無

吸入麻醉藥氣味；必要時(shí)用麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)儀核實(shí)蒸發(fā)器輸出濃度標(biāo)記的精確性。

4.回路系統(tǒng)關(guān)閉氧流量計(jì)和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣囊.度膨脹，然后擠

壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉靈活，無水蒸氣凝結(jié)，無鈉石灰

粉塵.各接口必須配套：麻醉中注意管路有無積水，及時(shí)消除：注意鈉石灰變色或發(fā)熱程

度，及時(shí)更換鈉石灰.安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回到零。

（三）麻醉呼吸器

有氣動(dòng)和電動(dòng)兩種，打開氣源和電源開關(guān)，停止手法呼吸通路，并檢查：

1.呼吸機(jī)皮囊活動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)有抖動(dòng),搖晃或皮囊活動(dòng)不到頂時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié).鮮氣流量。

2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機(jī)或回路系統(tǒng)壓力表。

3.將呼吸器與麻醉機(jī)連接管拆下，用手掌關(guān)閉管口，壓力表指針立即升高，當(dāng)皮囊完仝

膨脹,皮囊不再上下移動(dòng),提示皮囊完好無漏氣。

（四）監(jiān)測(cè)儀和報(bào)警系統(tǒng)

麻醉機(jī)上必須配備通氣量和氣道壓力表，氧源低壓和氣道壓報(bào)警系統(tǒng)。有條件應(yīng)配備測(cè)

氧儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)、Sp02（脈搏血氧飽和度）、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)、高壓報(bào)

警、負(fù)壓報(bào)警、持續(xù)壓力報(bào)警，麻醉前應(yīng)分別檢查。

（五）麻醉殘氣清除系統(tǒng)

1.排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲，阻塞，無漏氣或管

道脫開。

2.麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長(zhǎng)管引出手術(shù)室外，注意管道

通暢.

（六）麻醉機(jī)使用后維護(hù)

按常規(guī)整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清潔整修，發(fā)現(xiàn)故障

及時(shí)報(bào)告檢修.

麻醉監(jiān)測(cè)

麻醉科在手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、無創(chuàng)脈

搏血氧飽和度（SpO2）。大手術(shù)和重危病人用有創(chuàng)血壓（IBP）；監(jiān)測(cè)中

心靜脈.（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量，氣管內(nèi)全身麻醉應(yīng)監(jiān)測(cè)

呼氣末二氧化.（PetCO.）.老年、小兒及大手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫。

第一.呼吸功能監(jiān)測(cè)

（-）呼吸運(yùn)動(dòng)與呼吸音

1.呼吸運(yùn)動(dòng)：包括呼吸運(yùn)動(dòng)形式，幅度，吸呼比,節(jié)律與頻率。正常呼

吸.率為12次/min20次/min,大于25次/'min30次/min,提示可能有

呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、ARDS、肺梗塞。呼吸頻率減慢多見于

顱內(nèi)高壓和藥.引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻時(shí)出現(xiàn)三凹癥和吸氣時(shí)

間延長(zhǎng),下呼吸道梗.時(shí)呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。

2.呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時(shí)有哮鳴音;肺水

腫、.炎可聞及濕啰音；氣管導(dǎo)管插入過深進(jìn)入一側(cè)支氣管，肺不張,

氣胸和胸腔積液時(shí)患側(cè)呼吸音降低或消失。

（二）潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）

應(yīng)用呼吸容量表（spirometer）和麻醉機(jī)上的通氣量表（volumeter）

測(cè)定。正常值:成人VT:350-500ml,VE:5000?8000ml。機(jī)械通氣時(shí)

應(yīng)監(jiān)測(cè)呼出氣量。

（三）氣道壓力（Paw）

氣道壓力與潮氣量,吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性有關(guān).

潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時(shí)，氣道壓力直接反應(yīng)呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)

性，在機(jī)械通氣時(shí)，吸氣時(shí)的氣道內(nèi)壓峰值,成人為12~15cmH20,兒

童為10?12cmH20,增加潮氣量和吸氣流速，使用呼氣末正壓（PEEP）

均可使平均氣道.力升高。氣道壓力降低或?yàn)榱銜r(shí)，提示呼吸回路漏氣

或氣管導(dǎo)管接頭脫落。

（四）無創(chuàng)脈搏一血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SP（）2）

一般用手指探頭，光源對(duì)準(zhǔn)指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足

背。.

1.SP02:吸空氣時(shí)的正常值，成人為96%?97%；新生兒91%~92%。

2.SPO2V94%為臨界低氧血癥應(yīng)及時(shí)糾正，避免發(fā)生嚴(yán)重缺氧。

3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關(guān)，發(fā)熱，外周

血管阻力低,血壓正常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮,則波幅

低。.

（五）呼氣末二氧化碳分壓（Pir.C02）

Pk.CO2的臨床意義：

臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測(cè)；機(jī)械通氣；危重病人及心肺腦復(fù)蘇

搶救的監(jiān)測(cè).

1.可確定氣管導(dǎo)管的位置是否在氣管內(nèi)。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。

3.監(jiān)測(cè)通氣功能，指導(dǎo)正常通氣量的調(diào)節(jié)。

4.C02波形變化:如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟

停波形消失，急性肺栓塞時(shí)波幅明顯降低。

5.監(jiān)測(cè)體內(nèi)C02產(chǎn)量的變化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的變化；監(jiān)測(cè)循環(huán)功能.

7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時(shí)，PCTC02明

顯低于

PaC()2o

臨床監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：

1.應(yīng)定期使用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體校正。

2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導(dǎo)管接口處，小兒可將采樣管置于氣管

導(dǎo)管尖端,采樣管內(nèi)不可有水汽.

3.貯水罐內(nèi)的水應(yīng)及時(shí)清除。

第二節(jié)心電圖監(jiān)測(cè)

麻醉手術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測(cè)的目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治心律失常和心跳驟停，了解有

無心肌缺血，電解質(zhì)紊亂和起搏器功能。

常用導(dǎo)聯(lián):胸前V5或改良CM5導(dǎo)聯(lián)，對(duì)觀察S-T段變化、了解有無心肌缺血較好。肢

體n導(dǎo)聯(lián),P波清晰,對(duì)心律失常監(jiān)測(cè)較好。

注意事項(xiàng)：選擇具有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線；檢查導(dǎo)聯(lián)線是否完好；電極片

應(yīng)與皮膚緊密接觸。

第三.血壓監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)適用于各類手術(shù)。有創(chuàng)血壓適用于：心血管及復(fù)雜手術(shù)；危重及休克病人;

低溫及控制性降壓。

(一)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(NIBP)

1.袖帶寬度應(yīng)為監(jiān)測(cè)肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2%o3mmHg,測(cè)定值

較準(zhǔn)。放氣速度過快，測(cè)定值較低。

2.自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀通常在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可以持續(xù)測(cè)壓,?維持期根據(jù)病人.手術(shù)情況25分

鐘測(cè)壓一次，需要時(shí)立即手動(dòng)加測(cè)一次。嚴(yán)重低血壓時(shí)所測(cè).不準(zhǔn)確，收縮壓低于60mmHg

即不易測(cè)出。

使用中應(yīng)注意外在因素對(duì)測(cè)壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫.致測(cè)壓不準(zhǔn)，

應(yīng)注意檢查。

(-*)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(IBP)

臨床多用22G,20G套管針插入撓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，或18G導(dǎo)管插入股.脈，連續(xù)測(cè)動(dòng)脈

壓。測(cè)壓配套裝置包括壓力換能器，延長(zhǎng)管，三通開關(guān)，沖洗防.裝置(生理鹽水500ml

加20mg肝素)及心電壓力監(jiān)測(cè)儀.臨床監(jiān)測(cè)時(shí),首先應(yīng)將換能器置于第I四肋間腋中線水

平;先通大氣調(diào)零、定標(biāo),保證測(cè)壓管道通暢。

1.血壓正常值:成人為90?130/60~90麗如；40歲以下無高血壓病史者應(yīng)低于

140/90mmHg,大于40歲,每增加10歲，收縮壓可增高lOmmHg,舒張壓不變。成人下肢

血壓比上肢高約20~40nlmHg。左右肢體相差約lOmmHgc小兒正常血壓(mmHg.二年齡X2+80,

舒張壓為收縮壓的2/3或3/5。

2.收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注不足;低于50nunHg則心肌嚴(yán)重缺血、缺

氧,易發(fā)生心跳驟停。

3.舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關(guān)，冠狀動(dòng)脈冠狀壓.DBP-肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。

4.平均動(dòng)脈壓(MAP)50mniHg~150nuTiHg范圍內(nèi)血管保持自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，顱內(nèi)灌注壓

(CPP..MAP一顱內(nèi)壓(ICP)c

第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測(cè)

測(cè)定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀。可監(jiān)測(cè)恩氟烷、異氟烷、七氟烷、

地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。

臨床監(jiān)測(cè)吸入和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對(duì)麻醉藥的攝取和分布特點(diǎn)。掌握麻

醉深度。估計(jì)病人能耐受的麻醉藥濃度和反應(yīng)。

在低流量重復(fù)吸人或非重復(fù)吸人時(shí),濃度監(jiān)測(cè)可確保麻醉安全性。麻醉結(jié)束時(shí)濃度監(jiān)測(cè)

可確定吸入麻醉藥排出時(shí)間，有利于掌握病人蘇醒時(shí)間。

部位麻醉方法及選擇

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)干或神經(jīng)叢阻滯、椎管

內(nèi)麻醉.局部靜脈麻醉等.可單獨(dú)應(yīng)用,亦可與全麻聯(lián)合應(yīng)用。常用局麻

藥有酯類和酰胺類，前者有普魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比

卡因、羅毗卡因等

第一節(jié)神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證

(一)適應(yīng)證

1.身體局部小手術(shù)；

2.全身情況差不宜選用其他麻醉方法；

3,淺全麻輔助神經(jīng)阻滯，以減少全麻藥用量。

（二）禁忌證

凝血障礙，穿刺部位附近有感染灶，神經(jīng)疾病如多發(fā)性硬化，病人不

同意或不配合者。

（三）并發(fā)證

L局麻藥中毒:可能一次用藥超過極量、誤入血管、注藥局部血管豐富、

病人體質(zhì)虛弱、對(duì)麻醉藥超敏等引起。

預(yù)防局麻藥中毒的方法:麻醉前應(yīng)依病人全身情況嚴(yán)格控制一次用量、

注藥過程中間斷向抽、采用試驗(yàn)量、濃度適當(dāng)、加用腎上腺素（..20

萬）、術(shù)前用地西泮或苯巴比妥有預(yù)防作用。有中毒癥狀時(shí)，立即停

止注藥、吸氧、給予地西泮.藥靜注、維持呼吸循環(huán)功能。抽搐、驚厥

者用硫噴妥鈉靜注，必要時(shí)氣管插管,制呼吸。

2,神經(jīng)損傷：針刺神經(jīng)引起或不明原因的神經(jīng)損傷。

3.誤傷動(dòng)脈引起血腫。

第二節(jié)常用神經(jīng)阻滯

（一）麻醉前準(zhǔn)備

L麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)，氧氣，保證需要時(shí)及時(shí)使用。

第七章部位麻醉方法及選.29

2.麻醉前應(yīng)核對(duì)藥品名稱,濃度,劑量。

（-）方法及注意事項(xiàng)

1.高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)時(shí)，指、趾端手

術(shù)時(shí)，.麻藥中禁用腎上腺素.

2.硬膜外阻滯時(shí)不宜一次使用全劑量,應(yīng)分次給藥,避免吸收過快而發(fā)

生中毒。

3.施行神經(jīng)阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預(yù)防可能發(fā)生

的并發(fā)癥。

4,臂叢神經(jīng)阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應(yīng)依其適應(yīng)證加以

選擇。禁忌雙側(cè)同時(shí)阻滯.肌間溝法應(yīng)注意進(jìn)針深度，防止造成全脊麻

及頸段.膜外阻滯.鎖骨上法應(yīng)防止發(fā)生氣胸。腋路法應(yīng)注意藥物誤入

血管內(nèi)。

5.頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側(cè)；頸深叢阻滯禁忌雙側(cè)同時(shí)阻滯，避免發(fā).

雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應(yīng)立即面罩給氧，人工呼吸，

直至癥狀.失。

6.肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)在腋后線肋骨下緣進(jìn)針，勿過深，以免刺破胸膜，

甚至刺破肺而發(fā)生張力性氣胸。

7.股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)依手術(shù)部位予以選擇，穿刺時(shí)有異感后或

用神經(jīng)刺激器證實(shí)后再注藥。.

第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（一）適應(yīng)證

臍以下的腹部，下肢，會(huì)陰部手術(shù)。

（二）禁忌證

穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形、休克、惡液質(zhì)、敗血癥、嚴(yán)重心臟病、高血壓、顱內(nèi)

高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.麻醉前常規(guī)禁食。術(shù)前晚口服安眠藥。

2.麻醉前30?60分鐘給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

（四）注意事項(xiàng)

1.病人人室后應(yīng)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、Sp02?

2.配藥前應(yīng)核對(duì)藥名、濃度、藥量.

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4.穿刺間隙成人不得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。

5.注藥后應(yīng)調(diào)整麻醉平面直至固定，應(yīng)有醫(yī)師專人管理，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每510

分鐘一次。必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量并記錄。血壓下降至原血壓2/3以下時(shí)，應(yīng)靜注麻黃堿，加

快輸液速度。如有呼吸抑制應(yīng)面罩給氧，甚至輔助呼吸，如呼吸停止則給予人工呼吸，

必要時(shí)行氣管插管。

（五）術(shù)后并發(fā)證防治

L頭痛盡量采用26號(hào)穿刺針；術(shù)中補(bǔ)充足量液體;麻醉后平臥等可預(yù).頭痛。嚴(yán)重頭痛

除平臥，給予止痛藥外，可用生理鹽水20~30ml注入硬膜外充填或自體血充填，亦可針

灸治療。

2.尿潴留針灸足三里、關(guān)元、中極、曲骨、三陰交。必要時(shí)導(dǎo)尿。

3.神經(jīng)麻痹少見。預(yù)防措施：注意藥物濃度，純度，術(shù)中及時(shí)糾正低血

第四節(jié)硬膜外阻滯

（一）適應(yīng)證

頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會(huì)陰部及下肢手術(shù)。目前對(duì)頸部和上肢手.極少選用

硬膜外,故應(yīng)從嚴(yán)掌握。

（二）禁忌證

穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質(zhì)、凝血功能障礙。

（三）麻醉前準(zhǔn).同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

（四）操作方法

1.體位側(cè)臥，背屈，雙手抱膝,背部靠近手術(shù)臺(tái)邊緣C

2.穿刺點(diǎn)一般選用手術(shù)區(qū)域中點(diǎn)的脊神經(jīng)相對(duì)應(yīng)的脊間隙穿刺。

3.穿刺方法有直入法、旁正中法和側(cè)入法。

（五）常用局麻藥

1.利多卡.高位硬膜外用藥濃度不應(yīng)超過1.5%,一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外

依年齡、全身狀態(tài)選用濃度與劑量；利多卡因可與長(zhǎng)效局麻藥如丁卡因，布比卡因，羅

哌比卡因按不同需要混合應(yīng)用。

2.布比卡.高位可用0。25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。

3.羅毗卡.高位可用0.25%濃度；中低位可用0.5%~1%濃度。

局部麻醉藥中除高血壓，心臟病，甲亢等病人免用腎上腺素外，一般均可...20萬1.30

萬腎上腺素。

(六)給藥方法及麻醉管理

1.病人入室后應(yīng)先開放靜脈通路輸液、測(cè)血壓、脈搏、呼吸。操作完成后.給予試驗(yàn)劑

量3nl廣5出，5分鐘后測(cè)麻醉平面，出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退或消失，再依阻滯范圍，病人反

應(yīng)，手術(shù)要求，分次硬膜外追加局麻藥，直達(dá)預(yù)阻滯范圍。術(shù)中依用藥不同間隔一定時(shí)

間追加用藥，追加劑童依首次給藥阻滯范圍決定，亦可持續(xù)硬膜外腔輸注局麻藥。

2.注人試驗(yàn)劑量后如發(fā)生

(1.脊麻表現(xiàn)。?說明導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下腔。若為下肢或會(huì)陰部手術(shù)，可施.連續(xù)腰麻;胸

段穿刺時(shí)出現(xiàn)脊麻表現(xiàn)，應(yīng)放棄該麻醉改施全身麻醉。

(2.注藥時(shí)病人出現(xiàn)頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒張壓升高、心率.快，甚至一

過性意識(shí)障礙，應(yīng)立即停止注藥，可能系導(dǎo)管誤入血管，應(yīng)從上一間.重新穿刺置管或改

施全麻。

⑶試驗(yàn)劑量后無麻醉平面，再追加5nd,觀察仍無麻醉平面，可證實(shí)導(dǎo)管.在硬膜外腔,

應(yīng)另行穿刺或改全麻。

3.硬膜外阻滯誘導(dǎo)期應(yīng)加快補(bǔ)充血容量，低血壓時(shí)首選麻黃堿15~30m.靜注。

4.胸段以上硬膜外應(yīng)持續(xù)吸氧,監(jiān)測(cè)Sp02o

5.每5~10分鐘記錄一次生命體征.

6.輔助用藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)與管理，依年齡，體重，全身狀態(tài)掌握用量。

(七)常見并發(fā)證及處理原則

1.低血壓擴(kuò)容，升壓藥，吸氧.

2.呼吸抑制吸氧，輔助呼吸，氣管插管人工呼吸。

3.局麻藥中毒吸氧，地西泮類藥靜注，驚厥難以控制者，用硫噴妥鈉或加

肌松藥；氣管插管。

4.誤人蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻應(yīng)立即復(fù)蘇搶救。

5.穿刺損傷損傷神經(jīng)根,脊髓。

(A)注意事項(xiàng)

1.麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)及搶救器械、藥品、以備隨時(shí)應(yīng)用。

2.操作必須謹(jǐn)慎無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經(jīng)異感，應(yīng).棄硬膜外阻

滯。

3.硬膜外腔出血不停，應(yīng)向上換一間隙穿刺或改其他麻醉。

4.連續(xù)硬膜外導(dǎo)管質(zhì)量應(yīng)好,軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。

第五節(jié)舐管阻滯

（一）適應(yīng)證

肛門會(huì)陰部手術(shù)，膀胱鏡檢查，小兒下腹部以下手術(shù),

（二）禁忌證

穿刺部位感染，舐骨畸形C

（三）操作方法

1.體位俯臥位或側(cè)臥位。

2.穿刺點(diǎn)雙舐角之間撕裂孔的中點(diǎn)。

3.用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量20?30ml,先予注入5ml無人血管內(nèi)和脊麻狀態(tài)后，

再注入余量.

全身麻醉

全身麻醉有吸入麻醉，靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉。

第一.吸人麻醉

一、麻醉前準(zhǔn)備

1.禁食禁飲。飽餐后4~6小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)者如必須全麻,應(yīng)予防誤

吸.宜采用清醒氣管插管或快速連續(xù)誘導(dǎo)。

2.對(duì)伴隨疾患應(yīng)加強(qiáng)治療，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備要求。

3.麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)全面了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)重要臟器功能狀

態(tài).出客觀評(píng)價(jià)。對(duì)應(yīng)復(fù)查的化驗(yàn)檢查應(yīng)及時(shí)提出。全面了解病人術(shù)前

治療用藥.與麻醉藥的相互作用，給予相應(yīng)處理。

4.給予麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好預(yù)防意外的各種準(zhǔn)備。

5.人手術(shù)室前應(yīng)取掉活動(dòng)義齒。

6.麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)再次確定準(zhǔn)備工作是否完善，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、

藥品,應(yīng)急設(shè)備.固定病人肢體，取下各種裝飾物，記錄血壓、脈搏、

呼吸及必須的監(jiān).結(jié)果.

二、常用吸入麻醉藥

（-）氧化亞氮

最低肺泡有效濃度（MAC）105,麻醉作用弱，有鎮(zhèn)痛作用，先給硫噴

妥鈉或丙泊酚，可阻斷氧化亞氮對(duì)腦血流和顱內(nèi)壓的增高。對(duì)心肌無

直接抑制作用，對(duì)周圍血管阻力無影響.對(duì)呼吸道無刺激性,不抑制呼

吸。吸人濃度不宜超.70%,以防缺氧。麻醉誘導(dǎo)與蘇醒迅速。

適應(yīng)證:與其他吸入麻醉藥、肌松藥復(fù)合，可進(jìn)行各類大小手術(shù);適用

于休.及危重病人;分娩鎮(zhèn)痛.

禁忌證:張力性氣胸、腸梗阻病人。

1.15,誘導(dǎo)與蘇醒較恩氟烷稍快。對(duì)顱內(nèi)壓影響小，心肌抑制小于恩

氟烷，心率稍增快。周圍血管擴(kuò)張顯著，抑制呼吸與劑量相關(guān)，肝腎毒

性小，子宮肌收縮抑制與劑量相關(guān),淺麻醉時(shí)不抑制分娩子宮收縮力,

肌松作用優(yōu)于氟烷，可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。

適應(yīng)證:與恩氟烷相同，對(duì)老年人，冠心病的影響優(yōu)于恩氟烷，可用

于癲癇病人和顱內(nèi)壓高病人。

禁忌證：深麻醉時(shí)抑制子宮收縮，分娩時(shí)易引起子宮出血；對(duì)終止妊

娠手術(shù)亦同，故不宜用于產(chǎn)科病人。

（二）七氟烷

麻醉效能與恩氟烷接近,MA.1.71%,誘導(dǎo)蘇醒迅速,深麻醉時(shí)可出現(xiàn).

電棘波，增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。

循環(huán)抑制與劑量相關(guān)，周圍血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于對(duì)心肌抑制,對(duì)呼吸抑

制.強(qiáng)，不增加

三、吸入麻醉方式方法

吸入麻醉通過麻醉通氣系統(tǒng)向病人提供麻醉混合氣體。麻醉通氣系統(tǒng)

根.呼出氣體的再吸入量、有無貯氣囊、二氧化碳吸收罐及導(dǎo)向活瓣安

裝情況分為四種方式:①開放式：呼出氣體完全不被重復(fù)吸人;②半開

放式：呼出氣體部分被?復(fù)吸人但無二氧化碳吸收裝置；③半緊閉式:

呼出氣體大部分被重新吸入,同.連接二氧化碳吸收裝置；④緊閉式.?

呼出氣體經(jīng)過二氧化碳吸收后全部被重復(fù)吸人。臨床以半緊閉式較為

常用.

麻醉回路中連接吸入麻醉藥蒸發(fā)器,每種吸入麻醉藥均有各自專用蒸

發(fā)器.僅有恩氟烷蒸發(fā)器可替代七氟烷使用。

第二節(jié)靜脈麻醉

可以使用單一藥物，亦可幾種藥物復(fù)合靜脈注入，適用于各類手術(shù)的麻醉。麻醉前準(zhǔn)

備同吸入麻醉。

一、靜脈麻醉藥

lo乙咪酯（依托咪酯）

乙咪酯較硫噴妥鈉催眠性能強(qiáng)，起效快，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，較大劑量或注速過

快偶有呼吸暫停，對(duì)肝腎功能無影響。長(zhǎng)時(shí)間給藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用，

單一用藥易引起肌陣攣,氟哌利多和芬太尼可減少其發(fā)生.可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。

適應(yīng)證：全身麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合全麻,尤適于老年、危重及心功能減退病

人。

禁忌證：紫質(zhì)癥病人。

臨床劑量：0。20~0。6mg/kg

2.丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚是一起效快、作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快而完全，即使長(zhǎng)

時(shí)間靜脈注射，停藥后蘇醒亦快。對(duì)心血管系統(tǒng)有一定抑制作用，心排血量輕度下降,

血壓下降，心率變化不明顯。周圍血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降的程度大于等效劑量的硫

噴妥鈉。呼吸抑制明顯，可降低眼壓、顱內(nèi)壓。對(duì)肝腎功能無影響.

適應(yīng)證：用于全麻誘導(dǎo)和維持.

禁忌證：不宜用于孕產(chǎn)婦（早期妊娠終止手術(shù)可以應(yīng)用）和3歲以下小兒。休克、嚴(yán)

重血容量不足、嚴(yán)重心功能代償不全病人慎用。

臨床劑量:誘導(dǎo)劑量為2mg/kg,加用芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥或老年人丙泊酚劑量為1。

5mg/kg；青少年2.5mg/kg,麻醉維持用量因復(fù)合用藥不同有差異。

3.氯胺酮

鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉時(shí)邊緣系統(tǒng)興奮，丘腦抑制，稱為“分離麻醉”?？膳d奮交感神經(jīng)系

統(tǒng)，血壓升高，心率增快。當(dāng)氯胺酮與氟烷或恩氟烷并用時(shí)，心血管系統(tǒng)常呈明顯抑

制；在危重病人，休克或急性創(chuàng)傷病人會(huì)出現(xiàn)與升壓反應(yīng)相反的作用.偶有短暫的呼吸

抑制，該藥使肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力降低，可緩解支氣管痙攣?？缮唢B內(nèi)壓、眼

壓；對(duì)肝腎功能無明顯影響。蘇醒期可有精神癥狀和幻夢(mèng)現(xiàn)象。

適應(yīng)證：短小淺表手術(shù)的麻醉；小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創(chuàng)。與其他麻醉藥物

復(fù)合可用于各科手術(shù)麻醉。

禁忌證：不宜單獨(dú)用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內(nèi)壓、眼壓增高、甲亢、癲癇、

精神病人.

臨床劑最:單次靜注「2mg。/kg,肌注4~6mg/kg,需要時(shí)追加1/2至全

量。

4.咪達(dá)哇侖（咪嘎安定）

脂溶性高,易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮較強(qiáng)的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松及近

期遺忘作用。藥效為地西泮的1.5?2倍.其臨床藥效個(gè)體差異較大。靜注可引起血壓

輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度抑制，降低腦氧耗、腦血流、顱內(nèi)壓。無組胺釋放,

無鎮(zhèn)痛作用.

適應(yīng)證：全麻復(fù)合誘導(dǎo);靜脈麻醉輔助用藥和術(shù)前給藥?？贵@厥用藥，各.鏡檢，心血管

造影，電轉(zhuǎn)復(fù)及門診小手術(shù)，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地西泮。

禁忌證：易通過胎盤,有引起新生兒松軟綜合征的可能，不宜用于分娩和.宮產(chǎn)胎兒取出

前.

臨床劑量:常用靜脈注射劑量0.10.3mg/kg,按需分次給藥或持續(xù)泵入.幼兒麻醉前經(jīng)鼻

滴人0.2mg/kg,五分鐘血藥濃度達(dá)峰值，鎮(zhèn)靜效果好。老年.劑量應(yīng)減少。內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜劑

量為0o050o075mg/kg.

第三.肌肉松弛藥

一、肌松藥的臨床應(yīng)用

1.肌松藥是全麻中的重要輔助藥，全麻誘導(dǎo)時(shí)便于氣管內(nèi)插管和在術(shù)中保持良好肌肉松

弛.使用肌松藥可避免深全麻對(duì)人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用；

肌松藥不能在病人清醒時(shí)應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。

使用肌松藥必須注意呼吸管理，根據(jù)肌松程度作輔助或控制呼吸，保證病人有效和足夠

的每分鐘通氣量。

2.肌松藥適用于危重病人在機(jī)械通氣時(shí)消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣.間的對(duì)抗，以及

治療痙攣性癥狀等。

3.每一種肌松藥均有其藥理學(xué)特性，使用時(shí)要結(jié)合病情，根據(jù)手術(shù)需要，.人病理生理

特點(diǎn)，伍用的麻醉藥和治療用藥選擇適當(dāng)?shù)募∷伤幒秃侠淼挠昧俊?/p>

二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反應(yīng)

由于組胺釋放、自主神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)興奮和心臟毒蕈堿樣受體阻滯.因素所致阿

曲庫錢3倍的ED95量可引起明顯組胺釋放。泮庫溟筱可引起心,增快、血壓升高。琥珀

膽堿可使心動(dòng)過緩及心律不齊.上述作用與藥量和注藥速度有關(guān)。

三、肌松藥適應(yīng)證與禁忌證

(-)琥珀膽堿

適應(yīng)證。?全麻誘導(dǎo)插管。

禁忌證:青光眼、高鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等.

臨床劑量：常用劑量12mg/kg靜脈注射。

(二)非去極化肌松藥

適應(yīng)證:依手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選擇相應(yīng)肌松藥作為麻醉誘導(dǎo)插管及維持肌松使

用.

禁忌證:變態(tài)體質(zhì)，哮喘禁用阿曲庫錢、美庫氯鐵。心動(dòng)過速和頑固難治性高血壓病人

不宜選用泮庫濱校。

腎衰竭病人除阿曲庫鐵、順阿曲庫校外，對(duì)主要經(jīng)腎排泄的肌松藥如哌庫溟錢、維庫溟

錢可延長(zhǎng)消除半衰期，作用時(shí)效延長(zhǎng)，應(yīng)慎用。維庫溟筱，羅庫溟錢主要經(jīng)肝代謝，膽汁

排出，肝病使其時(shí)效延長(zhǎng)。

臨床劑量：常用氣管插管劑量維庫溟錢0.07~0.15mg/kg,阿曲庫錢0.4~0.5mg/kg,羅

庫溟按0.6mg/kgo

第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

一、嗎啡

作用于中樞神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊張，有欣快感。中樞性呼

吸抑制，由于釋放組胺和對(duì)平滑肌直接作用可引起支氣管收縮，激發(fā)哮喘發(fā)作,對(duì)心

肌無抑制，心率可減慢，外周血管擴(kuò)張；大劑量（lng/kg以上）血壓可下降，增加膽

道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導(dǎo)致膽道壓力增加，可引起尿潴留。嗎啡主要經(jīng)

肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物主要從屎排出。

適應(yīng)證：主要用于鎮(zhèn)痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術(shù)術(shù)前用藥，治療左心衰肺水腫,

小劑量（24mg）硬膜外給藥可提高鎮(zhèn)痛效果，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌痛治療。

禁忌證：哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、顱內(nèi)占位病變或顱腦外傷、嚴(yán)重肝功能障

礙、診斷未明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、］歲以內(nèi)嬰兒。

臨床劑量：成人常用劑量810mg，肌注.硬膜外鎮(zhèn)痛劑量24mg?？诜┝繛殪o脈給藥劑

量的三倍。

二、芬太尼

強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75125倍。起效快，呼吸抑制作用與劑量相關(guān)，可出

現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。對(duì)心肌無抑制，可引起心動(dòng)過緩。注射過快可引起肋間肌和膈肌

強(qiáng)直。小劑量芬太尼可減弱氣管插管的心血管反應(yīng)。無組胺釋放.

適應(yīng)證：主要用于復(fù)合全身麻醉，特別是心血管外科麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太尼貼劑可

用于癌痛治療和某些慢性疼痛治療.

近年國(guó)內(nèi)應(yīng)用新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于復(fù)合全

身麻醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點(diǎn)和用法，可參考麻醉藥理學(xué)。

第五節(jié)拮抗藥

（-）納洛酮與烯丙嗎啡

為麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制拮抗藥,前者藥效大于后者.常用量:前者

0.2~0。4mg;后者可用到lOmg,靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用.

（二）氟馬西尼（安易醒）

苯二氮草類藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，可拮抗該類藥的中樞抑制作用。用量：首次為0。2mg

靜脈注射，未達(dá)滿意清醒程度每次追加0?！籱g,總量不超過hng。

（三）毒扁豆堿與催醒寧

可用于東食若堿、吩嚏嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥物的催醒.常用劑量前者12mg,

后者10~20mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻，重度阻塞性肺損害慎用。

（四）非特異性中樞神經(jīng)興奮藥

多沙善它（12mg/kg）,氨茶堿（22。5mg/kg）,有非特異性中樞神經(jīng)興奮

作用，需要時(shí)可用于全麻催醒。

第六.氣管內(nèi)麻醉

一、適應(yīng)證

1.頭顱、胸腔、上腹部全麻手術(shù)。

2.特殊體位（如俯臥位等）全麻手術(shù).

3.低溫、控制性低血壓麻醉。

4.預(yù)防誤吸及呼吸道梗阻。

5.呼吸功能不全，呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療的病人。

6.過度肥胖、休克等危重病人全麻時(shí)。

7.血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術(shù)病人。

二、麻醉前準(zhǔn)備

1.麻醉機(jī)準(zhǔn)備按麻醉機(jī)使用常規(guī)進(jìn)行檢查，包括氣源、電源、流量計(jì)、揮發(fā)器、呼吸活

瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石;氣道壓力表、潮氣量表、機(jī)械呼吸器.功能狀態(tài)必須良好，

必要時(shí)用模擬肺-試。

2.氣管導(dǎo)管及插管用具的準(zhǔn)備（參見“氣管插管術(shù)，，）.

3.監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、Sp02（參見“麻醉監(jiān)測(cè)

4.開放靜脈通路。

三、麻醉誘導(dǎo)

面罩吸氧去氮，2.5%硫噴妥鈉4?6嘩/kg,芬太尼2?5ug/kg靜注，神智消失后琥珀膽堿

lo5mg/kg,控制呼吸，必要時(shí)放置通氣道，肌顫消失后插管，或在靜注琥珀膽堿前2分

鐘靜注小劑量非去極化肌松藥（如維庫濱胺0.5~lmg）.避免肌顫出現(xiàn)。

其他常用麻醉誘導(dǎo)藥:咪達(dá)嗖侖015?0.3mg/kg;依托咪酯0。3~0。4mg.kg；異丙酚

1.5~2。Omg/kg;氯胺酮1?2mg/kg;或小劑量聯(lián)合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導(dǎo)。

禁忌城珀膽堿時(shí)，可選用非去極化肌松藥插管。

四、麻醉維持

一般采取靜吸復(fù)合麻醉維持，吸人麻醉包括氧化亞氮（濃度不超過70%）.恩氟烷、異氟

烷、七氟烷、地氟烷，按手術(shù)刺激調(diào)節(jié)麻醉深度.靜脈內(nèi)用藥主要.括鎮(zhèn)痛藥（最常用芬

太尼）和非去極化肌松藥,可間斷或持續(xù)靜脈內(nèi)追加。

全憑靜脈麻醉時(shí)持續(xù)或間斷應(yīng)用靜脈全麻藥（鎮(zhèn)靜藥）、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥.氣管內(nèi)全麻

期間原則上采用控制呼吸，成人V.8~10ml/kg、呼吸頻率每分.10?12次、小兒V.10?

12ml/kg,頻率每分鐘14?16次，維持ETC02.35mmH.左右。

五、蘇醒與拔管

1.蘇醒拔管期間原則上取平臥位。

2.符合拔管指征者,徹底清除氣管和口、咽分泌物后拔管。

3.拔管后應(yīng)觀察20分鐘左右確定病人神志，反射，呼吸和循環(huán)狀態(tài)正常.送回病房.

4.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪.

氣管插管術(shù)

一、適應(yīng)證

L頭顱、胸腔、腹部手術(shù)等全麻手術(shù)。

2.特殊體位手術(shù)（如俯臥位）。

3.需用肌松藥者。

4.低溫、控制性降壓麻醉。

5.預(yù)防和處理誤吸及呼吸道梗阻。

6.呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏驟停。

7.過度肥胖、休克等危重病人手術(shù)。

8.凝血功能障礙不能行部位麻醉的手術(shù)。

二、插管前準(zhǔn)備

（-）插管難度估計(jì)

以下情況者氣管插管可能有困難：

1.頸部活動(dòng)受限、頸短粗、過度肥胖。

2.張口受限、口裂小于3橫指，下頜發(fā)育差（短?。?，門齒松動(dòng)、缺損、

上頜.齒外突。

3.舌肥大或口咽疾患.

4.喉頭過高，可能導(dǎo)致聲門暴露困難。

（-）氣管導(dǎo)管選擇要求

L有良好彈性和硬度的醫(yī)用塑料和橡膠導(dǎo)管、套褒無漏氣。

2.表面清潔、光滑、已消毒。

3.規(guī)格齊全，標(biāo)號(hào)明顯,成人男7.5~8.0mm,女7。0?7。5mmo不同年

齡的氣管平均門徑和編號(hào)（見表5）。

（三）插管器械

L喉鏡：一般用彎鏡片，成人男性中、大號(hào)，女性中號(hào)，小兒小號(hào)，新

生兒特小號(hào)直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動(dòng)搖。.McCOY等特殊喉鏡可

用于困難插管。.....表...不同年齡選擇的氣管導(dǎo)管平均口徑和編

號(hào)

年..導(dǎo)管內(nèi)徑（mm.???F編???.從門齒（齒齦）至氣管中段的距離

(cm)*

早產(chǎn)??2。5?3...........10-1...............10

足月??3.0~3..........12~1................11

1~6個(gè).3o5~4。....1......................11

6?12個(gè).4...............1......................12

94212

4...5o............2.....................14

6...5o............2.....................15~16

8...6o............2.....................16~17

10...6o.............2....................17-18

12...7o.............3....................18-20

14歲以?7.5~..........32-4...............20?24

*經(jīng)鼻插管者導(dǎo)宵深度再加2cm?3cm

小兒導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）計(jì)算：內(nèi)徑（mm.=年齡/4+4,并準(zhǔn)備ID±0。5的

導(dǎo)管各一.

2.口咽通氣道、牙墊（口塞）和導(dǎo)管固定帶（膠布）。

3.導(dǎo)管芯、潤(rùn)滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。

（四）監(jiān)測(cè)

L血壓、心電圖、Sp02和PetC02.,

2.開放靜脈通路。

3.麻醉機(jī)準(zhǔn)備（見“麻醉裝置〃）。

三、插管方法

（一）經(jīng)口明視插管

1.完成麻醉誘導(dǎo)，一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開始抑制，下頜

松弛，用純氧過度通氣后插管。

2.病人仰臥，頭部取標(biāo)準(zhǔn)位或修止位。

3.用右手拇指和示指呈交叉狀將P張開，左手持喉鏡，自右口角插入，將.頭推向左側(cè)，

避免口唇和口腔黏膜損傷，暴露腭垂后喉鏡即轉(zhuǎn)向正中線，看到.厭后，以鏡片伸至?xí)?/p>

厭上方，將喉鏡上提暴露聲門。如暴露不良可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。

4.喉鏡顯示聲門后，可用2%利多卡因作局部噴霧。

5.右手以握筆式持氣管導(dǎo)管通過聲門并達(dá)適當(dāng)深度（聲門下35cm）,.便于插管可用管芯,

待導(dǎo)管插入聲門后拔出管芯。

6.置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導(dǎo)管套囊充氣，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并.行人工呼吸,

聽診兩肺呼吸音是否相同，檢查導(dǎo)管是否誤人食管或插人過深、過

淺，并進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定于面部.

7.一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過度通氣1分鐘，再行插管，仍不成.者應(yīng)讓病人蘇

醒，持續(xù)面罩給氧輔助呼吸，另制訂方案。每次插管的呼吸停止時(shí)限以不超過2?3分

鐘為宜;肥胖、肺功能障礙、嬰幼兒不超過「2分鐘;或者持續(xù)Sp02監(jiān)測(cè),Sp02下降

至90%時(shí)即應(yīng)重新人工通氣給氧。

8.清醒經(jīng)口明視插管

(1.適應(yīng)證:插管可能困難，有誤吸危險(xiǎn)者；對(duì)全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把.(如頜面部

手術(shù)后)；插管和安置體位后需評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)功能者(如頸椎脊椎不.定者).

(2.插管前用鎮(zhèn)靜藥，以不引起反射消失或氣道梗阻、保持自主呼吸為限.

⑶經(jīng)口和氣管噴霧1%丁卡因，麻醉喉頭及氣管黏膜，或加用喉上神經(jīng).滯，抑制咳嗽

反射。

(4.經(jīng)口腔明視插管方法同前.

(5.插管后立即靜注全麻藥物。

(二)經(jīng)鼻腔插管

適用于口腔、頭面手術(shù)以及張口困難者。面罩通氣無困難可張口者選用.麻誘導(dǎo)下明視

插管,也可清醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在.維喉鏡引導(dǎo)下插管。

1.明視鼻腔插管

(1.麻醉前鼻腔滴1%麻黃堿使黏膜血管收縮,防止插管時(shí)鼻出血，滴人或涂潤(rùn)滑劑于

鼻腔內(nèi)。

(2.完成全麻誘導(dǎo)或表面麻醉。

(3.導(dǎo)管外壁涂潤(rùn)滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽

部。

(4.左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管人聲門，如有困難，可用插管.夾持導(dǎo)管

尖端送人聲門。

2.自探經(jīng)鼻插管

(1.全麻或局麻下插管，必須保留自主呼吸。

(2.導(dǎo)管從鼻孔插人，經(jīng)鼻后孔到達(dá)咽部，一邊用巨傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo).徐徐推進(jìn),

越接近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體

呼出.

(3.如未插入氣管,則管性呼吸音消失，應(yīng)將導(dǎo)管拔出少許，使頭左右轉(zhuǎn)動(dòng).前傾、后仰,

以利導(dǎo)管進(jìn)人聲門，如經(jīng)一側(cè)鼻孔插管失敗，可改換另一側(cè)鼻孔.管。

3.可采用呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測(cè)，替代聽取呼吸音，判斷導(dǎo)管尖端所.的位置。

(三)經(jīng)喉逆行導(dǎo)引氣管插管

適用于氣管插管困難者。其方法如下：

1.清醒插管者給予鎮(zhèn)靜藥，從環(huán)甲膜注入現(xiàn)丁卡因2ml至氣管內(nèi)，咽喉.及梨狀隱窩用

1%丁卡因表面麻醉。全麻或常規(guī)誘導(dǎo)插管失敗者繼續(xù)面罩通

氣.

2.經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側(cè)傾斜30°,斜面向上。

3.經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)引用細(xì)塑料管（絲）.

4.經(jīng)口或鼻腔拉出細(xì)塑料管,全麻者再予面罩通氣.

5.導(dǎo)引用的細(xì)塑料管穿過氣管導(dǎo)管尖端的孔內(nèi)，并打4個(gè)結(jié)，一手拉引導(dǎo)管，呼吸存在

時(shí),可聽到呼吸音，另一手送導(dǎo)管入氣管內(nèi)。

6.局麻不佳時(shí)，喉頭活動(dòng)活躍，常致置管閑難。此時(shí)應(yīng)妥善進(jìn)行表麻.有時(shí)，將導(dǎo)管逆鐘

向轉(zhuǎn)動(dòng)90°,再輕輕推入，?？沙晒?。

7.用呼氣末二氧化碳可證實(shí)導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)。

（四）雙腔氣管內(nèi)插管

1.適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗枯^多或大咯血病人、支氣管胸膜瘦、肺.核痰菌陽性、

肺癌、食管癌（右側(cè)經(jīng)路）、胸腔鏡手術(shù)等.

2.麻醉誘導(dǎo)同一般插管、麻醉應(yīng)稍深，肌松更完善.暴露聲門后，右手.管，導(dǎo)管尖端彎

度向上，順會(huì)厭下方插人聲門，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°（Carlens管逆時(shí)針轉(zhuǎn);White管順時(shí)針轉(zhuǎn);

Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉(zhuǎn)），使隆突小鉤向上，進(jìn)入聲門.然后再反方向旋轉(zhuǎn)

90°,繼續(xù)推進(jìn)，有阻力感時(shí)停止并向后退0.8c.左右，接麻醉機(jī)控制呼吸，聽雙肺呼

吸音，調(diào)整導(dǎo)管深度.

3.插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況：

（1.若雙側(cè)管腔均開放僅一側(cè)有呼吸茁說明導(dǎo)管過深.

（2.若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉任一側(cè)管腔，同側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管位置正

確。

（3.若關(guān)閉一側(cè)管腔后,雙惻仍有呼吸音，說明導(dǎo)管過淺。

（4.若關(guān)閉一側(cè)管腔，對(duì)側(cè)呼吸音消失，說明導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，應(yīng)退至總氣管內(nèi)重.插入，必要時(shí)

用纖維支氣管鏡調(diào)整確定導(dǎo)管位置。

四、術(shù)畢拔管

（-）指征

1.手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，神志恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)功能稔定，肌松殘余作用消

失。

2.呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。

3.呼吸頻率成人每分鐘14、20次，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸式和腹式呼吸對(duì)

稱。

4.兩側(cè)呼吸音對(duì)稱。

5.VT>VE、SpO2、PetC02正常，必要時(shí)測(cè)定血?dú)夥治?。要求達(dá)到Sp02(吸空氣

時(shí))95%.PaC0.35~45mlnHg.

(二)拔管術(shù)

1.吸盡口、咽、氣管內(nèi)分泌物，吸引期間嚴(yán)防缺氧，氣管內(nèi)吸引時(shí)間應(yīng)盡量

縮短.

2.拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導(dǎo)管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔.

3.拔管后密切觀察呼吸道通暢性、呼吸交換量、氧合情況和循環(huán)功能.

(三)延遲拔管指征

1.術(shù)前呼吸功能不全或手術(shù)麻醉對(duì)呼吸功能干擾明顯者。

2.蘇醒延遲。

3.心血管功能不穩(wěn)定者。

4.長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)。

5.氣道難以保證通暢者。

(四)并發(fā)癥

lo導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管播入過深或外固定不確定使導(dǎo)管移位，可產(chǎn)生肺不張和缺氧。

2。導(dǎo)管阻塞

(1)分泌物積聚。

(2)導(dǎo)管扭曲。

(3)手術(shù)器械壓迫導(dǎo)管。

(4)套囊過度充盈導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。

3。氣管粘膜壞死、出血套囊長(zhǎng)期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長(zhǎng)期插管者，可采用低

壓高容量套囊,避免充氣過多。

4。導(dǎo)管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須立即再插管.

50其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。

二、全身麻醉并發(fā)癥及處理

一、嘔吐、反流和誤吸

（一）病因

全麻抑制氣道保護(hù)性反射，并易誘發(fā)嘔吐、反流，幽門梗阻、高位腸梗

阻、,胖、妊娠、膈疝、術(shù)前未禁食等病人更易發(fā)生。

（二）臨床表現(xiàn)

呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動(dòng)過速、低血壓，后期發(fā)

生肺部.染，與胃液誤吸童及胃酸pH有關(guān)，誤吸pH小于2。5的胃液

并大于0.4ml/kg.病死率極高。

（三）預(yù)防和處理

L禁食和胃排空，如胃腸減壓等。

2,飽胃病人誘導(dǎo)時(shí)采用頭高位、壓環(huán)狀軟骨等方法，采用清醒插管.

3.發(fā)生嘔吐、反流時(shí),取頭低位,頭偏向一側(cè)，并吸引清除嘔吐物,插管

后,吸引再通氣。

4.纖維支氣管鏡清除或灌洗支氣管。

5,糾正低氧血癥，純氧正壓通氣.

6.應(yīng)用抗生素。

7.術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)。

喉痙攣

（一）病因

淺全麻時(shí)氣道受到刺激可誘發(fā)喉痙攣，刺激包括分泌物、血液、嘔吐物、吸.刺激性氣

體、置放通氣道、喉鏡檢查等，疼痛刺激，腹膜牽拉、肛管擴(kuò)張亦可誘發(fā).

（二）臨床表現(xiàn)

反射性聲門關(guān)閉，自主呼吸時(shí)表現(xiàn)為三凹征、喉鳴音。面罩通氣困難，低氧高碳酸血癥、

酸中毒。血壓升高、心動(dòng)過速，嚴(yán)重者心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停。

（三）處理

lo面罩加壓吸純氧。

2.加深麻醉并解除刺激。

3.無好轉(zhuǎn)，琥珀膽堿lmg/kg靜注，控制呼吸。

三、支氣管痙攣

（一）病因

引起組胺釋放的藥物如硫噴妥鈉、嗎啡、箭毒、大劑量阿曲庫錢以及P阻.劑均可誘發(fā)

哮喘，支氣管痙攣.局部刺激亦可引起支氣管痙攣.

（二）臨床表現(xiàn)

呼吸困難,肺部聽診哮鳴音,機(jī)械通氣阻力大，氣道壓力高,缺氧，二氧化.蓄積等。

（三）處理

L調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，防止刺激隆突.

2.加深麻醉，吸人麻醉藥、氯胺酮均可擴(kuò)張支氣管。

3.噴吸支氣管擴(kuò)張藥，B2興奮藥如沙丁胺醇等。

4.靜脈給藥:擬交感藥小劑量腎上腺素（0。25?1。Oug/min）以B2受體興奮為主，

加大劑量則出現(xiàn)循環(huán)不良反應(yīng)；氨茶堿5mg/kg于30分鐘靜滴，隨后每小時(shí)0。

5~1.0mg/kg靜脈維持；甲潑尼松龍30?60mg靜注。

5.吸人氣濕化有利于排痰和通氣。

四、氣胸

（-）病因

自發(fā)性肺大皰破裂，胸部外傷或手術(shù)誤傷，穿刺損傷如鎖骨上臂叢阻滯、中心靜脈穿

刺、肋間神經(jīng)阻滯，高壓大容量通氣等。

（二）臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與胸腔氣體容量和增長(zhǎng)速度有關(guān)，呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，氣管偏向?qū)?/p>

側(cè)。張力性氣胸時(shí)明顯干擾循環(huán)功能。

（三）處理

抽氣或閉式引流；胸腔開放，引流前禁吸氧化亞氮。

五、肺栓塞

（一）病因

lo血栓深靜脈血栓形成與靜止體位、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，如妊娠、創(chuàng)傷、

癌癥、長(zhǎng)期臥床、血管內(nèi)膜炎等。

2。氣栓坐位手術(shù)時(shí)大靜脈損傷為最常見原因，心內(nèi)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)意

外亦可發(fā)生。

3。脂肪栓塞長(zhǎng)骨骨折或骨髓內(nèi)手術(shù)時(shí)可發(fā)生。

4。羊水栓塞。

（二）臨床表現(xiàn)

可有胸痛、呼吸困難，有時(shí)僅表現(xiàn)為心動(dòng)過速，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢迸、心電圖電軸右

偏和肺性P波。脂肪栓塞時(shí)尿中可有脂肪顆粒，急性大面積栓塞時(shí)呼氣末二氧化碳下降