老年綜合評(píng)估各種表格

目錄

一、老年綜合評(píng)估篩查表（2018版）

二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（MNA-SF表）

二、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估表（MMSE）

四、老年抑郁量表（GDS-15）

五、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Braden）

七、基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（Barthel指數(shù)）

八、工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（Lawton評(píng)估表）

九、吞咽功能評(píng)估-洼田飲水試驗(yàn)

十、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Padua中文版）

十一、衰弱評(píng)估量表（Frail量表）

十二、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

十三、老年綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)會(huì)議記錄

山東省立醫(yī)院保健科

老年綜合評(píng)估入院篩查表（2018版）

一、基本臨床情況

1.科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：年齡：歲性別：女/男

身高:厘米體重：公斤體重指數(shù)：kg/m2

入院日期：評(píng)估時(shí)間：住院天數(shù)：

入院方式：□行走口輪椅口平車

2.婚姻狀況：①已婚②未婚③離異④喪偶

3.文化程度：①碩士及以上②本科③大專④中專⑤高中⑥初中⑦小學(xué)⑧文盲

4.居住方式：①與配偶居?、谂c子女同?、郦?dú)居在家④養(yǎng)老院⑤雇傭保姆

5.醫(yī)療保障形式：①城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)②大病統(tǒng)籌③新農(nóng)合④省/市醫(yī)療保險(xiǎn)⑤自費(fèi)⑥公費(fèi)

醫(yī)療⑦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6.職業(yè)：①干部或公職人員②企業(yè)工人③農(nóng)民④教師及事業(yè)單位⑤公司職員

⑥自由職業(yè)者⑦無(wú)業(yè)

7.本次入院疾病診斷:

既往病史:

吸煙：口否口是（吸煙年，吸煙量支/日，己戒年）

飲酒：□否口是（攝入量g/日，飲酒年；己戒年）

過(guò)敏史：口無(wú)□有

8.在過(guò)去的12個(gè)月里，您住院的次數(shù)？

9.視力（從事日常活動(dòng)如看電視、看書、開車時(shí)會(huì)因視力不佳而受影響嗎？）

□正?！跤邢陆档挥绊懮羁谟邢陆涤绊懮?/p>

10.聽力（在病人側(cè)方距耳朵15-30公分處輕聲說(shuō)話）

□正?？谟邢陆档挥绊懮羁谟邢陆涤绊懮?/p>

1L大便失禁（過(guò)去1月內(nèi)有難以控制的21次成型大便或22次非成型大便嗎？）

□是口否

12.便秘（過(guò)去6月內(nèi)，是否有排便次數(shù)每周W3次？）

口是口否

13.尿失禁（1.在過(guò)去一年中，是否有不自主滲漏尿而弄濕褲子的情形？

（2.不自主漏尿的總天數(shù)是否超過(guò)6天以上？）

□是□否

14.吞咽（進(jìn)食或飲水是否有反復(fù)發(fā)生嗆咳？）

□否口是（洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果：）

15.用藥種類（目前你正在服用的藥物共有多少種？）

口25種口＜5種

16.長(zhǎng)時(shí)間臥床（是指近7天內(nèi)臥床222小時(shí)/天的天數(shù)達(dá)到或超過(guò)3天）

口是口否

17.口腔（有無(wú)義齒或口腔和牙齒問(wèn)題是否影響正常進(jìn)食？）

口是□否

18.疼痛評(píng)估：□無(wú)痛口有捕疼痛部位：疼痛評(píng)分：分

□輕度疼痛（1-3分）口中度疼痛（4-6分〕□重度疼痛（770分）

19、抑郁（PQH-2:最近2周，是否有下列煩惱：1做事情無(wú)興趣或無(wú)快樂(lè)感覺(jué)？2.情緒低落，感覺(jué)

壓抑或無(wú)望？）

口是口否

20、睡眠情況：

口正常□睡眠障礙（入睡困難易醒及早醒多夢(mèng)多尿打鼾）

制表日期：2018年4月

二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（MNA-SF）

1.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，是否因?yàn)槭秤陆?、消化?wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？

0分=食量嚴(yán)重減少（>75%）1分=食量中度減少2分=食量沒(méi)有改變（〈±10%）

2.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況

0分=體重減輕>3kg1分=不知道2分=體重減輕l-3kg3分=體重

無(wú)改變

3.活動(dòng)能力

0分;需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅1分;可以下床或離開輪椅，但不能外出2分=可外出

4.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，是否受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?

0分;是2分;否

5.精神心理問(wèn)題

0分:嚴(yán)重癡呆或抑郁1分;輕度癡呆2分;無(wú)精神問(wèn)題

6-1.體重指數(shù)BMI（體重/身高2）

0分;BMI<191分=19WBMK212分=21WBMI<2335>=BMI>23

針對(duì)臥床或昏迷的患者：

6-2.小腿圍CC（公分，cm）

0=CC低于31cm3=CC231cm

MNA-SF:總評(píng)分：__________分MM-SF結(jié)果：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（12-14分）□營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（8-11分）□營(yíng)養(yǎng)不良（0-7分）

制表日期：2018年4月

三、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（padua中文版）

高危評(píng)評(píng)估口期得分

危險(xiǎn)因素

分

活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部

或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化

療和放療

既往靜脈血栓栓塞癥

制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥

3分/項(xiàng)床休息至少3天

已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷

內(nèi)容癥，蛋白c或s缺乏，囚子VLeiden

及凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗

體綜合征

2分/項(xiàng)近期（W1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)

年齡270歲

心臟和（或）呼吸衰竭

急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中

1分/項(xiàng)

急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病

肥胖（體質(zhì)指數(shù)230kg/m2）

正在進(jìn)行激素治療

評(píng)估總分

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：低危＜4分，高危24分

四、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

指導(dǎo)語(yǔ):下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的

答案。請(qǐng)回答下列問(wèn)題！

1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常一點(diǎn)鐘。

2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要一分鐘。

3.近1個(gè)月，通常早上一點(diǎn)起床

4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。

對(duì)下列問(wèn)題請(qǐng)選擇1個(gè)最適合您的答案。

5.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

情景（1）無(wú)（2）<1次/底（3）「2次/周(4)23次/周

a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺(jué)冷

g.感覺(jué)熱

h.做惡夢(mèng)

i.疼痛不適

j.其它影響睡眠的事情

如有，請(qǐng)說(shuō)明：

6.近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量⑴很好⑵較好⑶較差⑷很差

7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況⑴無(wú)⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷23次/周

8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎⑴無(wú)⑵〈1次/周⑶1-2次倜⑷23次/周

9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎⑴沒(méi)有⑵偶爾有⑶有時(shí)有⑷經(jīng)常有

I統(tǒng)計(jì)方法

PSQI壓于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量.rh19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)

條目不參與計(jì)分，在此僅介紹參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目。18個(gè)條目組成7個(gè)成份，每個(gè)成份按63等級(jí)計(jì)分，

累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0、21,得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成試問(wèn)需要5~10分

各成份含意及計(jì)分方法如下：

A睡眠質(zhì)量:根據(jù)條目6的應(yīng)答計(jì)分”較好〃計(jì)1分，〃較差"計(jì)2分，”很差〃計(jì)3分。

B入睡時(shí)間：

1.條目2的計(jì)分為"W15分”計(jì)0分，〃16~30分〃計(jì)1分，〃3「60〃計(jì)2分，〃260分〃計(jì)3分。

2.條目5a的計(jì)分為〃無(wú)〃計(jì)0分，〃<1周/次〃計(jì)1分，〃「2周/次〃計(jì)2分，〃23周/次〃計(jì)3分。

3.累加條目2和5a的計(jì)分，若累加分為〃0"計(jì)()分，〃廣2〃計(jì)I分，〃3~4〃計(jì)2分，〃5~6”計(jì)3分。

C睡眠時(shí)間根據(jù)條目4的應(yīng)答計(jì)分，">7小時(shí)"計(jì)。分，"6~7"計(jì)1分,計(jì)2分，〃<5小時(shí)"計(jì)3分。

D睡眠效率

1.床上時(shí)間=條目3(起床時(shí)間)-條目1(上床時(shí)間)

2.睡眠效率=條目4(睡眠時(shí)間)/床上時(shí)間X100%

3.成分D計(jì)分位，睡眠效率>85%計(jì)0分，75~84%計(jì)1分，65~74%計(jì)2分，<65%計(jì)3分。

E睡眠障礙：根據(jù)條目5b至5j的計(jì)分為〃無(wú)〃計(jì)0分，〃〈1周/次〃計(jì)1分，〃「2周/次〃計(jì)2分，〃23周/次”計(jì)3

分。累加條目5b至5j的計(jì)分，若累加分為“0〃則成分E計(jì)0分，〃廣9〃計(jì)1分，〃10~18〃計(jì)2分，“19~27“計(jì)3

分。

F催眠藥物：根據(jù)條目7的應(yīng)答計(jì)分，"無(wú)"計(jì)。分，周/次〃計(jì)1分，T2周/次“計(jì)2分，"23周/次”計(jì)3

分。G日間功能障礙：

1.根據(jù)條目8的應(yīng)答計(jì)分，〃無(wú)〃計(jì)0分，"〈1周/次〃計(jì)1分.”廣2周/次〃計(jì)2分，〃)3周/次〃計(jì)3分,

2.根據(jù)條目9的應(yīng)答計(jì)分，〃沒(méi)有〃計(jì)0分，〃偶爾有〃計(jì)1分，〃有時(shí)有〃計(jì)2分，〃經(jīng)常有〃計(jì)3分。

3.累加條目8和9的得分,若累加分為〃()〃則成分G計(jì)()分，〃廣2〃計(jì)I分，〃3~4〃計(jì)2分，〃5?6”計(jì)3分

PSQI總分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G

五、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估表（MMSE）

評(píng)估內(nèi)容錯(cuò)誤正確得分得分得分

現(xiàn)在我要問(wèn)您?些問(wèn)題，多數(shù)都很簡(jiǎn)單，請(qǐng)您認(rèn)真回答。

星期兒01

凡^01

幾月01

I什么季節(jié)01

定向力哪一年01

（10分）省市01

區(qū)縣01

街遒或鄉(xiāng)01

什么地方01

第幾層樓01

現(xiàn)在我告訴您三種東西的名稱，我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。（回答出的詞語(yǔ)正確即可，順序

II不要求）

記憶力皮球01

（3分）國(guó)旗01

樹木01

現(xiàn)在請(qǐng)您算算，從100中減去7,然后從所得的數(shù)算下去，請(qǐng)您將每減個(gè)?7后的答案

告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹梗ㄒ来螠p5次，減對(duì)幾次給兒分，如果前而減錯(cuò)，不影響

III后而評(píng)分）。

注意力和100-701

計(jì)算力93-701

（5分）86-701

79-701

72-701

現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪三種東西？

IV

皮球01

回憶能力

國(guó)旗01

（3分）

樹木01

制表日期：2018年4月

請(qǐng)問(wèn)這是什么？

命名能力回答出“手表”01

回答出“鉛筆”01

請(qǐng)您跟我說(shuō)如下一句話。

復(fù)述能力

“大家齊心協(xié)力拉緊繩”01

我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做。

右手拿起紙01

二步命令

將紙對(duì)折01

將紙放在左腿上01

V

請(qǐng)您念一念這句話，并按這句話的意思去做（如患者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分）。

語(yǔ)言能力

閱讀能力“請(qǐng)閉上您的眼

（9分）01

睛”

請(qǐng)您寫一個(gè)完整的句子，句子要有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，能表達(dá)一定的意思。（如患

書寫能力者為文盲，該項(xiàng)評(píng)為0分）

01

請(qǐng)您照著這個(gè)樣子把它畫下來(lái)。

結(jié)構(gòu)能力

01

評(píng)定總分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分范圍0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，

分界值以上為正常。

認(rèn)知功能缺陷分界值：

文盲組（未受學(xué)校教育）為17分

小學(xué)組（教育年限W6年）為20分

中學(xué)或以上組（教育年限＞6年）為24分

六、蒙特利爾認(rèn)知測(cè)驗(yàn)

視空間執(zhí)行功能畫鐘表（11點(diǎn)過(guò)10分）得分

（3分）

不

面孔絲學(xué)菊紅

記憶計(jì)

綢?；ㄉ?/p>

分

讀出F列詞語(yǔ)，而后由患者強(qiáng)復(fù)第一次

上述過(guò)程承復(fù)2次

5分鐘后回比第二次

注意讀出下列數(shù)字M患者巾復(fù)_/2

（符秒1個(gè)）順背21854

倒背[]742

讀出卜.列數(shù)字當(dāng)數(shù)字1出現(xiàn)時(shí)，患者必須用手敲打嚇桌面，錯(cuò)誤數(shù)人廠?或等「2個(gè)不給分

_/1

r52139411806215194511I41905I12

100連續(xù)減7

[]93[]86[]79[]72[]65_/3

4-5個(gè)正確給3分,2-3個(gè)正物給2分,1個(gè)正確給1分，全都錯(cuò)誤為0分

語(yǔ)言重一:我只知道今天張亮是來(lái)帶過(guò)忙的人[]_/2

狗在房間的時(shí)候,貓總是躲在沙發(fā)下時(shí)[]

流暢性.：在1分鐘內(nèi)盡可多的說(shuō)出動(dòng)物的名字［］_.（NN11夕稱）_/1

.詞語(yǔ)相似性:如齊蕉?桔/=水果［］火車一自行車［］秤一尺子

抽象_/2

回憶時(shí)不能提示面孔絲綢學(xué)校菊花紅色僅根據(jù)非

延遲回憶_/5

［］［1：1［1［］提示回憶

分類提示計(jì)分

選項(xiàng)

多選提示

［］日期［］月份［］年代［］星期幾［］地點(diǎn)［］城市

定向J6

此量表適用于教育年限27年的老年人

總分/30

七、老年抑郁量表GDS

對(duì)所有沒(méi)有診斷抑郁狀態(tài)或抑郁癥新入院患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)的篩查。

過(guò)去一周的感覺(jué)

問(wèn)題是否

1.你對(duì)生活基本上滿意嗎？是否

2.你是否喪失了許多活動(dòng)和興趣愛(ài)好？是否

3.你是否覺(jué)得生活空虛？是否

4.你是否常感到無(wú)聊？是否

5.你對(duì)未來(lái)充滿希望嗎？是否

6.你是否感到煩惱無(wú)法擺脫頭腦中的想法？是否

7.大部分的時(shí)間你都精神抖擻嗎？是否

8.你是否覺(jué)得有什么不好的事情要發(fā)生而感到害怕？是否

9.大部分時(shí)間你都覺(jué)得快樂(lè)嗎？是否

10.你經(jīng)常感到無(wú)助嗎？是否

11.你是否經(jīng)常感到不安寧或者是坐立不安？是否

12.你是否寧愿待在家里而不愿去干新鮮事？是否

13.你是否經(jīng)常擔(dān)心將來(lái)？是否

14.你是否覺(jué)得你的記憶力有問(wèn)題？是否

15.你覺(jué)得現(xiàn)在活得很精彩？是否

16.你是否經(jīng)常感到垂頭喪氣無(wú)精打采？是否

17.你是否感到現(xiàn)在很沒(méi)用？是否

18.你是否為過(guò)去的事?lián)暮芏啵渴欠?/p>

19.你覺(jué)得生活很興交？是否

20.你是否覺(jué)得學(xué)習(xí)新