急診科護(hù)理大病歷書寫規(guī)范

演講人：xxx20xx-12-14急診科護(hù)理大病歷書寫規(guī)范目錄CONTENTS病歷書寫基本要求患者基本信息記錄護(hù)理評(píng)估與記錄要點(diǎn)診斷與治療過程書寫規(guī)范護(hù)理計(jì)劃與執(zhí)行情況記錄病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)建議01病歷書寫基本要求書寫原則與目的準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者實(shí)際病情及診療過程。完整性病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等全過程。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范，字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、無錯(cuò)別字。保密性嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個(gè)人信息及病情。患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。診斷及鑒別診斷初步診斷、確診診斷及鑒別診斷思路。治療與護(hù)理記錄治療措施、藥物使用情況、護(hù)理操作及效果等。病情變化及轉(zhuǎn)歸病情演變、轉(zhuǎn)歸及出院小結(jié)等。病歷內(nèi)容構(gòu)成01030504病史記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。02書寫規(guī)范與注意事項(xiàng)使用專業(yè)術(shù)語病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、俚語等非正式詞匯。02040301病歷記錄及時(shí)性與連續(xù)性病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、連續(xù)，反映患者診療全過程。病歷整潔與可讀性病歷應(yīng)保持整潔，字跡清晰，易于辨認(rèn)和閱讀。病歷修改與審核病歷修改應(yīng)規(guī)范，有修改痕跡，并需上級(jí)醫(yī)師審核簽字。02患者基本信息記錄確保姓名與身份證或其他有效證件一致。準(zhǔn)確記錄患者的性別。記錄患者的實(shí)際年齡，而非看起來的年齡或估計(jì)的年齡。記錄患者電話號(hào)碼、緊急聯(lián)系人電話等，確保隨時(shí)能聯(lián)系到患者或其家屬?；颊呱矸葑R(shí)別信息患者姓名性別年齡聯(lián)系方式主訴及現(xiàn)病史描述主訴患者就診的最主要原因，簡明扼要地描述患者的癥狀或體征?，F(xiàn)病史詳細(xì)詢問患者發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、發(fā)展過程和演變，以及伴隨的癥狀和體征。病情評(píng)估對(duì)患者當(dāng)前病情進(jìn)行初步評(píng)估，包括生命體征、疼痛程度、精神狀態(tài)等。初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征和初步檢查結(jié)果，提出可能的診斷。既往史患者以前的患病情況、住院經(jīng)歷、手術(shù)史、預(yù)防接種史等。既往史、家族史及過敏史01家族史患者家族成員中是否有遺傳疾病、傳染病、過敏史等。02過敏史患者對(duì)哪些藥物、食物、環(huán)境等存在過敏反應(yīng)，以及過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。03長期用藥史患者長期使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品等。0403護(hù)理評(píng)估與記錄要點(diǎn)體溫脈搏常規(guī)測量患者體溫，對(duì)于發(fā)熱患者應(yīng)每4小時(shí)測量一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。每次測量脈搏時(shí)，需記錄具體數(shù)值，并注意節(jié)律和強(qiáng)弱。生命體征觀察與記錄呼吸觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深度，并記錄異常情況。血壓測量患者血壓，注意收縮壓和舒張壓，并記錄測量時(shí)間。疼痛評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并采取相應(yīng)護(hù)理措施，如藥物止痛、按摩等。呼吸困難評(píng)估患者呼吸困難的程度，協(xié)助患者采取舒適體位，保持呼吸道通暢。惡心與嘔吐記錄惡心和嘔吐的次數(shù)、量及嘔吐物的性質(zhì)，及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸。意識(shí)狀態(tài)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，對(duì)于昏迷、嗜睡等異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。癥狀評(píng)估與護(hù)理措施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)翻身、按摩受壓部位，保持床單位清潔干燥。誤吸風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難的患者，要評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，采取鼻飼、床頭抬高等措施。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于留置各種管道的患者，要評(píng)估管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，妥善固定管道，加強(qiáng)巡視。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)預(yù)防措施，如加床欄、使用約束帶等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施04診斷與治療過程書寫規(guī)范診斷依據(jù)包括患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、既往病史等信息，要詳細(xì)記錄，為下一步的鑒別診斷提供依據(jù)。鑒別診斷列出可能的疾病，按照其可能性大小排序，對(duì)每種疾病進(jìn)行簡要的描述，并說明排除的理由。診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)患者病情及診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等，并說明選擇理由。治療方案選擇記錄治療過程中患者病情的變化及治療效果，如有需要，需及時(shí)調(diào)整治療方案，并說明調(diào)整原因。治療方案調(diào)整治療方案選擇與調(diào)整原因藥物使用情況及效果評(píng)價(jià)藥物效果評(píng)價(jià)對(duì)所用藥物的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括藥物的有效性、安全性、不良反應(yīng)等方面，為后續(xù)治療提供依據(jù)。藥物使用情況詳細(xì)記錄患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等，確?；颊哂盟幍暮侠硇浴?5護(hù)理計(jì)劃與執(zhí)行情況記錄護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患者病情和醫(yī)生的治療方案，制定具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)的護(hù)理目標(biāo)。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況記錄患者護(hù)理目標(biāo)的完成情況，包括目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)間、效果等。護(hù)理目標(biāo)設(shè)定與實(shí)現(xiàn)情況護(hù)理措施詳細(xì)記錄患者接受的各項(xiàng)護(hù)理措施，如基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等。效果評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，如護(hù)理措施是否有效、患者反應(yīng)如何、是否需要調(diào)整等。護(hù)理措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)患者反饋記錄患者對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，包括護(hù)理過程中的問題和不足。滿意度調(diào)查患者反饋與滿意度調(diào)查定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)護(hù)理工作的整體評(píng)價(jià)，作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。010206病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)建議準(zhǔn)確性病歷記錄的信息必須準(zhǔn)確無誤，避免誤導(dǎo)醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診斷和治療。時(shí)效性病歷應(yīng)及時(shí)記錄患者的情況，尤其是病情變化和治療效果，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用專業(yè)術(shù)語，避免使用模糊不清的詞匯。完整性病歷必須涵蓋患者所有重要信息，包括但不限于基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃等。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)信息遺漏加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，提高病歷書寫意識(shí)，建立完善的病歷審核機(jī)制。信息不準(zhǔn)確強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)病歷的核對(duì)和審查，確保記錄的信息準(zhǔn)確無誤。書寫不規(guī)范加強(qiáng)醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和書寫水平。時(shí)效性差加強(qiáng)病歷管理，建立嚴(yán)格的病歷歸檔和借閱制度，確保病歷的及時(shí)性和可用性。常見問題分析及改進(jìn)措施優(yōu)秀病歷案例分享病歷完整性展示優(yōu)秀病歷的完整性，包括患者基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃等。病歷規(guī)范性展