2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案

2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.某急診患者因胸痛就診，首診醫(yī)師為心內(nèi)科張醫(yī)生，經(jīng)初步檢查考慮急性冠脈綜合征，但患者同時(shí)合并嚴(yán)重肺部感染需呼吸科處理。根據(jù)首診負(fù)責(zé)制，張醫(yī)生的正確做法是：A.立即聯(lián)系呼吸科會(huì)診，待會(huì)診后共同制定方案B.僅處理心內(nèi)科問題，告知患者自行前往呼吸科掛號C.以本科疾病為主，忽略其他科室問題D.因非本科疾病，直接轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院答案：A。首診負(fù)責(zé)制要求首診醫(yī)師對患者全面負(fù)責(zé)，需協(xié)調(diào)相關(guān)科室會(huì)診，不得推諉。2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少1次，每次查房時(shí)間≤30分鐘B.每周至少2次，重點(diǎn)解決疑難病例診療問題C.每日1次，檢查下級醫(yī)師診療措施D.僅需查閱病歷，無需床旁查看患者答案：B。三級查房中，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少2次，需床旁查看患者，解決疑難問題。3.患者因“急性闌尾炎”擬行手術(shù)，術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前多久完成？A.2小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B。術(shù)前討論原則上應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)完成，急危重癥手術(shù)可在術(shù)前即時(shí)完成。4.某住院患者夜間突發(fā)意識喪失，值班醫(yī)師緊急搶救后需補(bǔ)記搶救記錄，其完成時(shí)間應(yīng)為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)答案：C。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。5.關(guān)于會(huì)診制度，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診需10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場C.多學(xué)科會(huì)診（MDT）由主管醫(yī)師直接發(fā)起D.外院會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意答案：C。MDT需由醫(yī)療管理部門或科室主任組織，確保多學(xué)科參與。6.患者輸血前，醫(yī)護(hù)人員需雙人核對的內(nèi)容不包括：A.患者姓名、性別、年齡B.血型、血袋編號C.血液種類、劑量D.獻(xiàn)血者聯(lián)系方式答案：D。輸血核對內(nèi)容包括患者信息、血液信息（血型、種類、劑量、編號等），不涉及獻(xiàn)血者個(gè)人信息。7.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多久完成？A.12小時(shí)內(nèi)B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.7天內(nèi)答案：D。死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例需及時(shí)討論。8.電子病歷系統(tǒng)中，關(guān)于修改權(quán)限的規(guī)定，正確的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可修改上級醫(yī)師已審核的病歷B.經(jīng)治醫(yī)師可修改自己錄入的未歸檔病歷C.護(hù)士長可修改護(hù)士站錄入的所有護(hù)理記錄D.任何修改無需保留痕跡答案：B。電子病歷需遵循“誰錄入、誰修改”原則，未歸檔病歷經(jīng)治醫(yī)師可修改，已歸檔病歷不得修改，修改需保留痕跡。9.門（急）診病歷記錄中，首次就診記錄的內(nèi)容不包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.陽性體征及必要的陰性體征C.診斷及治療意見D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D。首次門急診病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見，無需記錄家屬聯(lián)系方式（除非患者無法表達(dá)）。10.分級護(hù)理中，關(guān)于一級護(hù)理的護(hù)理要求，錯(cuò)誤的是：A.每小時(shí)巡視患者1次B.觀察患者病情變化C.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理D.無需記錄出入量答案：D。一級護(hù)理需嚴(yán)密觀察病情，記錄出入量，每小時(shí)巡視。11.手術(shù)安全核查的“三方”不包括：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬答案：D。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同實(shí)施。12.危急值報(bào)告流程中，接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：A.先處理其他患者，稍后記錄B.立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師C.僅在病歷中記錄，無需處理D.直接聯(lián)系患者家屬告知答案：B。接獲危急值需立即通知責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)記錄時(shí)間、內(nèi)容及接獲人員。13.病歷中“搶救時(shí)間”應(yīng)記錄到：A.年、月、日B.年、月、日、時(shí)C.年、月、日、時(shí)、分D.年、月、日、時(shí)、分、秒答案：C。搶救時(shí)間需精確到時(shí)、分，體現(xiàn)搶救過程的連續(xù)性。14.抗菌藥物分級管理中，不屬于“特殊使用級”抗菌藥物的是：A.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物B.價(jià)格昂貴的抗菌藥物C.新上市且臨床資料少的藥物D.對多數(shù)細(xì)菌敏感的常規(guī)藥物答案：D。特殊使用級包括不良反應(yīng)嚴(yán)重、價(jià)格昂貴、新上市、易導(dǎo)致耐藥的藥物，常規(guī)敏感藥物屬于非限制級或限制級。15.患者住院期間需復(fù)印病歷時(shí)，可復(fù)制的內(nèi)容不包括：A.入院記錄B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.上級醫(yī)師查房記錄答案：D?；颊呖蓮?fù)印客觀病歷（入院記錄、手術(shù)同意書、檢查報(bào)告等），主觀分析內(nèi)容（上級查房記錄、會(huì)診意見）不屬于可復(fù)制范圍。16.臨床路徑管理中，進(jìn)入路徑的患者出現(xiàn)變異時(shí)，正確的處理是：A.立即退出路徑，無需記錄B.繼續(xù)按路徑執(zhí)行，忽略變異C.分析變異原因，記錄并調(diào)整診療方案D.僅通知護(hù)士長，無需上報(bào)醫(yī)療管理部門答案：C。變異需及時(shí)分析、記錄，必要時(shí)調(diào)整路徑并上報(bào)。17.值班醫(yī)師因搶救患者離開病房時(shí)，正確的做法是：A.無需告知其他醫(yī)護(hù)人員B.僅口頭交代實(shí)習(xí)醫(yī)師代管C.在值班本上注明去向及返回時(shí)間，并告知同組醫(yī)護(hù)人員D.直接離開，由下一班處理答案：C。值班醫(yī)師離開崗位需告知同組人員，注明去向，確?；颊甙踩?。18.病歷書寫中，關(guān)于“簽名”的要求，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需帶教醫(yī)師審核簽名B.電子病歷需使用經(jīng)認(rèn)證的電子簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，需在修改處簽名并注明修改時(shí)間D.進(jìn)修醫(yī)師可獨(dú)立簽名，無需帶教醫(yī)師審核答案：D。進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，其病歷需帶教醫(yī)師審核簽名。19.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)在何時(shí)完成？A.術(shù)前當(dāng)日B.術(shù)后24小時(shí)C.麻醉開始前D.患者進(jìn)入手術(shù)室后答案：C。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)在麻醉開始前完成，結(jié)合患者狀態(tài)評估風(fēng)險(xiǎn)等級。20.關(guān)于病歷保存期限，門（急）診病歷至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C。門急診病歷保存至少15年，住院病歷至少30年。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.首診負(fù)責(zé)制的核心要求包括：A.首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院等全程負(fù)責(zé)B.非本科疾病需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要檢查后轉(zhuǎn)診C.危重患者需先搶救，再轉(zhuǎn)診D.不得因患者身份或費(fèi)用問題推諉答案：ABCD。首診負(fù)責(zé)制強(qiáng)調(diào)全程負(fù)責(zé)、危重優(yōu)先、避免推諉。2.三級查房的層級包括：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：ABC。三級查房指住院醫(yī)師（一級）、主治醫(yī)師（二級）、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師（三級）。3.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（電子病歷除外）C.錯(cuò)字用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨D.上級醫(yī)師修改應(yīng)注明修改時(shí)間并簽名答案：ABCD。病歷書寫需符合客觀性、時(shí)效性、規(guī)范性，修改需合規(guī)。4.會(huì)診制度中，急會(huì)診的適用情形包括：A.患者突然出現(xiàn)意識障礙B.血壓急劇升高至220/130mmHgC.術(shù)后切口少量滲血D.靜脈輸液部位輕度腫脹答案：AB。急會(huì)診適用于病情緊急、需立即處理的情況（如意識障礙、高血壓危象），非緊急情況為普通會(huì)診。5.手術(shù)安全核查的“三階段”是指：A.患者進(jìn)入手術(shù)室前B.麻醉實(shí)施前C.手術(shù)開始前D.患者離開手術(shù)室前答案：BCD。手術(shù)安全核查分麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個(gè)階段。6.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定答案：ABC。死亡病例討論重點(diǎn)在診療總結(jié)、原因分析及改進(jìn)，不涉及責(zé)任認(rèn)定（除非醫(yī)療事故）。7.分級護(hù)理中，特級護(hù)理的適用對象包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者答案：AB。特級護(hù)理適用于病情最重、需24小時(shí)監(jiān)護(hù)的患者；大手術(shù)后患者多為一級護(hù)理。8.臨床用血審核的內(nèi)容包括：A.用血指征是否符合《臨床用血管理辦法》B.輸血前檢查（血型、感染篩查）是否完善C.輸血知情同意書是否簽署D.血液制品的儲存條件是否符合要求答案：ABCD。用血審核需涵蓋指征、檢查、知情同意及血液質(zhì)量。9.電子病歷的優(yōu)勢包括：A.提高書寫效率B.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析C.減少手寫錯(cuò)誤D.完全替代紙質(zhì)病歷答案：ABC。電子病歷不能完全替代紙質(zhì)病歷（如部分需手寫簽名的文件）。10.病歷中“病程記錄”應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.患者病情變化及處理措施B.輔助檢查結(jié)果分析C.上級醫(yī)師查房意見D.患者及家屬溝通記錄答案：ABCD。病程記錄需反映診療動(dòng)態(tài)，包括病情變化、檢查分析、上級意見及醫(yī)患溝通。三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因下班可將患者直接交給值班醫(yī)師，無需交接病情。（×）解析：首診醫(yī)師下班前需與值班醫(yī)師詳細(xì)交接病情，確保連續(xù)性。2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師的診療措施，解決一般問題。（√）3.患者搶救時(shí)，因情況緊急，可先搶救后補(bǔ)記搶救記錄，無需注明補(bǔ)記時(shí)間。（×）解析：搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。4.會(huì)診醫(yī)師可僅在病歷中書寫會(huì)診意見，無需與經(jīng)治醫(yī)師溝通。（×）解析：會(huì)診后需與經(jīng)治醫(yī)師溝通診療建議。5.手術(shù)安全核查只需手術(shù)醫(yī)師參與，麻醉醫(yī)師和護(hù)士無需確認(rèn)。（×）解析：需三方共同核查。6.電子病歷修改時(shí)，可刪除原記錄內(nèi)容，直接替換為新內(nèi)容。（×）解析：電子病歷修改需保留原記錄痕跡，不得刪除。7.死亡病例討論可僅由經(jīng)治醫(yī)師記錄，無需上級醫(yī)師審核。（×）解析：討論記錄需上級醫(yī)師審核簽名。8.患者拒絕輸血時(shí)，只需在病歷中注明“拒絕輸血”，無需簽署知情同意書。（×）解析：需簽署《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》。9.門急診病歷中，接診醫(yī)師可使用“初步診斷”或“印象診斷”，無需明確診斷。（√）10.抗菌藥物使用中，住院醫(yī)師可直接開具特殊使用級抗菌藥物。（×）解析：特殊使用級需經(jīng)會(huì)診后由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師開具。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答案：三級查房指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級人員的查房。住院醫(yī)師每日至少2次查房（早晚各1次），重點(diǎn)觀察病情變化、記錄病程；主治醫(yī)師每日至少1次查房，檢查住院醫(yī)師診療措施，解決一般問題，指導(dǎo)病歷書寫；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少2次查房，審查診療計(jì)劃，解決疑難問題，確定出院或轉(zhuǎn)科意見。2.列舉病歷書寫中“時(shí)限要求”的5項(xiàng)具體規(guī)定。答案：①入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成；②首次病程記錄：患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；③術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時(shí)完成；④搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；⑤死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；⑥上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成（部分醫(yī)院要求更嚴(yán)格）。3.簡述手術(shù)安全核查的“三查七對”內(nèi)容。答案：三查：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前；七對：患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)用物（器械、敷料等）。4.說明危急值報(bào)告的完整流程。答案：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核確認(rèn)→電話通知臨床科室，記錄接獲人員姓名；②臨床科室接獲后→立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師→醫(yī)師評估病情→采取干預(yù)措施→記錄處理時(shí)間、措施及結(jié)果；③雙方均需在《危急值報(bào)告登記本》中記錄時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果、接獲人員及處理情況。五、案例分析題（共20分）案例：患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診于某二級醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師李醫(yī)生查體：BP85/50mmHg，心率110次/分，心電圖示ST段抬高（V1-V4），考慮“急性前壁心肌梗死”。李醫(yī)生立即給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診。心內(nèi)科王醫(yī)生1小時(shí)后到達(dá)，認(rèn)為患者需急診PCI，但醫(yī)院無導(dǎo)管室，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。李醫(yī)生未陪同轉(zhuǎn)診，僅讓患者家屬自行聯(lián)系救護(hù)車。患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為及改進(jìn)措施。答案：違反的核心制度：1.首診負(fù)責(zé)制：李醫(yī)生作為首診醫(yī)師，對急危重癥患者（急性心梗合并低血壓）未全程負(fù)責(zé)?；颊咝柁D(zhuǎn)診時(shí)，未陪同或安排專人護(hù)送，未與上級醫(yī)院充分交接病情（違反“危重患者轉(zhuǎn)診需確保安全，全程交接”的要求）。2.急會(huì)診制度：心內(nèi)科王醫(yī)生接到急會(huì)診（患者胸痛2小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）后1小時(shí)到達(dá)，超過急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)的時(shí)限要求。3.急危重癥搶救制度：患者轉(zhuǎn)運(yùn)前未進(jìn)行充分評估（如是否需要臨時(shí)起搏、抗休克治療），未準(zhǔn)備急救藥品及設(shè)備（如除顫儀），導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中