墻上病案室管理制度

墻上病案室管理制度一、總則（一）目的為加強公司墻上病案室的管理，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司墻上病案室的所有工作人員以及涉及病案查閱、使用的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：以保證病案質(zhì)量為核心，加強病案的收集、整理、歸檔、保管等環(huán)節(jié)的管理。3.安全保密原則：采取有效措施確保病案資料的安全，防止病案信息泄露。4.便捷高效原則：在保證質(zhì)量和安全的前提下，提高病案管理工作的效率，滿足醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的需要。二、病案室職責(zé)（一）病案收集1.負(fù)責(zé)收集公司內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的各類病案資料，包括門診病案、住院病案等。2.定期與各醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，確保病案及時、完整地收集到病案室。（二）病案整理1.對收集到的病案進(jìn)行分類、排序、編號等整理工作，使其符合規(guī)范化要求。2.檢查病案資料的完整性，對缺失或不完整的病案及時與相關(guān)部門或人員核對補充。（三）病案歸檔1.將整理好的病案按照規(guī)定的順序和方法進(jìn)行歸檔，建立病案索引和目錄，便于查詢和檢索。2.對歸檔后的病案進(jìn)行妥善保管，確保病案存放有序，易于查找。（四）病案保管1.負(fù)責(zé)病案室的日常管理，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)良好。2.采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保病案資料的安全。3.定期對病案進(jìn)行檢查和維護(hù)，對破損、褪色等病案及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。（五）病案查閱1.建立病案查閱登記制度，對查閱病案的人員、目的、時間等進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.根據(jù)規(guī)定的權(quán)限和程序，為合法的查閱人員提供病案查閱服務(wù)。3.對查閱后的病案及時歸還原位，確保病案的完整性。（六）病案統(tǒng)計1.定期對病案進(jìn)行統(tǒng)計分析，為公司的醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。2.按照要求向上級部門和相關(guān)部門報送病案統(tǒng)計報表。（七）病案質(zhì)量監(jiān)控1.制定病案質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)和流程，定期對歸檔病案的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.對發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和人員，督促其進(jìn)行整改。三、病案收集管理（一）收集范圍1.門診病案：包括掛號憑證、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、治療記錄等。2.住院病案：包括住院證、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、出院小結(jié)等。（二）收集時間1.門診病案：應(yīng)在患者就診結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)收集到病案室。2.住院病案：患者出院后[X]個工作日內(nèi)，由所在科室整理好后送交病案室。（三）收集要求1.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的收集工作，確保病案資料的及時、準(zhǔn)確收集。2.收集的病案應(yīng)保持完整、整潔，不得隨意涂改、損毀。3.對于電子病案，應(yīng)按照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集和存儲，確保電子病案的可讀性和可利用性。四、病案整理規(guī)范（一）分類標(biāo)準(zhǔn)1.按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行分類，確保分類準(zhǔn)確、統(tǒng)一。2.對于特殊病種或復(fù)雜病情的病案，可根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?xì)分和標(biāo)注。（二）排序方法1.門診病案：按照掛號憑證、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、治療記錄的順序進(jìn)行排序。2.住院病案：按照住院證、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、出院小結(jié)的順序進(jìn)行排序。（三）編號規(guī)則1.病案編號應(yīng)具有唯一性，便于識別和管理。2.編號可采用數(shù)字編碼或字母與數(shù)字相結(jié)合的方式，具體規(guī)則由病案室制定。（四）整理要求1.整理病案時應(yīng)認(rèn)真核對每份資料的內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。2.對于破損、模糊不清的資料，應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或重新抄寫。3.整理后的病案應(yīng)裝訂整齊，不得有散頁、缺頁等情況。五、病案歸檔流程（一）歸檔準(zhǔn)備1.病案室工作人員在接收病案前，應(yīng)做好歸檔區(qū)域的清潔和整理工作。2.準(zhǔn)備好病案架、標(biāo)簽、裝訂工具等歸檔所需的物品。（二）病案上架1.根據(jù)病案的分類和編號，將整理好的病案依次上架存放。2.在病案架上標(biāo)明病案的類別、年份、起止編號等信息，便于查找。（三）建立索引和目錄1.按照病案的分類和編號，建立病案索引和目錄，包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、出院日期等信息。2.索引和目錄應(yīng)定期更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（四）歸檔記錄1.對每一批歸檔的病案進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括歸檔時間、病案數(shù)量、類別等信息。2.歸檔記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢和統(tǒng)計。六、病案保管措施（一）庫房環(huán)境1.病案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。2.庫房內(nèi)不得存放易燃、易爆、腐蝕性等物品。（二）防火措施1.庫房內(nèi)應(yīng)配備必要的消防器材，如滅火器、消火栓等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。2.嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙和使用明火，不得私拉亂接電線。3.對庫房的電氣設(shè)備進(jìn)行定期檢查，確保安全運行。（三）防潮措施1.病案架應(yīng)采用防潮材料制作，避免病案受潮發(fā)霉。2.庫房內(nèi)可放置除濕機，控制庫房濕度。3.定期對病案進(jìn)行晾曬或烘干，防止病案受潮損壞。（四）防蟲措施1.在庫房內(nèi)放置防蟲藥品，如樟腦丸、驅(qū)蟲劑等，防止蟲害侵蝕病案。2.定期對庫房進(jìn)行清掃，清除雜物和灰塵，減少蟲害滋生的環(huán)境。（五）防盜措施1.庫房門窗應(yīng)安裝防盜設(shè)施，如防盜門、防盜窗等。2.安裝監(jiān)控設(shè)備，對庫房進(jìn)行24小時監(jiān)控，確保病案安全。3.嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入庫房，確需進(jìn)入的，應(yīng)進(jìn)行登記并由專人陪同。七、病案查閱規(guī)定（一）查閱權(quán)限1.公司內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要，可查閱病案。2.其他部門或人員因工作需要查閱病案的，須經(jīng)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（二）查閱流程1.查閱人員填寫《病案查閱申請表》，注明查閱目的、病案號、患者姓名等信息。2.將申請表提交所在部門負(fù)責(zé)人審核簽字，然后交病案室。3.病案室工作人員根據(jù)申請表進(jìn)行病案查閱，并在《病案查閱登記本》上記錄查閱時間、查閱人員、查閱內(nèi)容等信息。4.查閱人員應(yīng)在病案室指定的區(qū)域內(nèi)查閱病案，不得將病案帶出室外。如需復(fù)印或摘錄病案資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（三）查閱限制1.涉及患者隱私的病案資料，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得查閱、復(fù)印或公開。2.嚴(yán)禁利用查閱病案之便泄露患者隱私或進(jìn)行其他違法違規(guī)行為。八、病案統(tǒng)計工作（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計：包括門診病案、住院病案的月、季、年度數(shù)量統(tǒng)計。2.疾病分類統(tǒng)計：按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行分類統(tǒng)計，分析各類疾病的發(fā)病情況。3.治療效果統(tǒng)計：對患者的治療效果進(jìn)行統(tǒng)計分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。4.醫(yī)療費用統(tǒng)計：統(tǒng)計患者的醫(yī)療費用情況，包括門診費用、住院費用等。（二）統(tǒng)計方法1.定期對病案進(jìn)行逐一核對和統(tǒng)計，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.利用病案管理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，提高統(tǒng)計工作的效率和準(zhǔn)確性。（三）統(tǒng)計報表1.每月、每季度、每年編制病案統(tǒng)計報表，向上級部門和相關(guān)部門報送。2.統(tǒng)計報表應(yīng)包括統(tǒng)計時間、統(tǒng)計內(nèi)容、數(shù)據(jù)來源等信息，并附簡要的分析說明。九、病案質(zhì)量監(jiān)控機制（一）監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)1.病案內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，各項記錄應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.病案書寫應(yīng)字跡清晰、工整，不得隨意涂改。3.病案中的診斷、治療、檢查檢驗等信息應(yīng)相互印證，邏輯連貫。（二）監(jiān)控流程1.病案室定期抽取一定數(shù)量的歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.按照監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行逐項檢查，記錄發(fā)現(xiàn)的問題。3.將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和人員，要求其在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行整改。4.對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（三）質(zhì)量