山西省醫(yī)院病歷管理制度VIP

山西省醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷管理合法合規(guī)。2.客觀真實原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程和醫(yī)療信息。3.及時有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應及時進行，保證病歷的時效性和有效性。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷資料的安全，防止泄露、丟失或損壞。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。2.住院病歷：是患者住院期間的診療記錄，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。三、病歷書寫（一）基本要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.門（急）診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁：應當按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）要求填寫，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等。2.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成。入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；急診入院記錄應當在患者入院后6小時內(nèi)完成。3.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄一般每天記錄1次，對病重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。4.手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。8.病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。9.醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。10.輔助檢查報告單：是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告科室、報告醫(yī)師等。11.體溫單：是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他相關(guān)內(nèi)容的表格。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、住院小結(jié)、醫(yī)師簽名等。四、病歷審核（一）審核主體1.科室主任負責對本科室病歷進行定期審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規(guī)范性及診療合理性。2.醫(yī)務科負責對全院病歷進行抽查審核，對存在問題的病歷提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對病歷質(zhì)量進行評估和分析，提出改進措施和建議。（二）審核內(nèi)容1.病歷書寫是否符合規(guī)范要求，包括格式、字體、簽名、修改等。2.診療過程是否合理，診斷是否明確，治療措施是否得當，用藥是否合理。3.輔助檢查申請是否必要，檢查結(jié)果是否及時分析和處理。4.病歷資料是否完整，各項記錄是否及時、準確。（三）審核流程1.科室審核：科室主任定期組織本科室醫(yī)師對病歷進行交叉審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給責任醫(yī)師進行修改。2.科室整改：責任醫(yī)師根據(jù)審核意見對病歷進行修改完善，并將整改情況反饋給科室主任。3.醫(yī)務科抽查：醫(yī)務科定期對各科室病歷進行抽查審核，對存在問題的病歷下達《病歷質(zhì)量整改通知書》，要求科室限期整改。4.跟蹤復查：醫(yī)務科對整改后的病歷進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。五、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應在患者出院后24小時內(nèi)歸檔。2.門（急）診病歷應在患者就診結(jié)束后及時整理歸檔。3.歸檔病歷應按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料完整、有序。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門（急）診病歷的保管期限一般為15年。（三）保管地點1.住院病歷由醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保管。2.門（急）診病歷由各科室指定專人負責保管，定期移交醫(yī)院病案管理部門。（四）保管要求1.病案管理部門應設置專門的病歷庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度適宜。2.病歷應分類存放，便于查找和使用。3.建立病歷借閱登記制度，嚴格限制病歷的借閱范圍和借閱期限，確保病歷安全。4.定期對病歷進行檢查和維護，防止病歷損壞、丟失或霉變。六、病歷查閱與復?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)所在科室主任同意后，到病案管理部門查閱。2.查閱病歷應在病案管理部門指定的地點進行，不得擅自將病歷帶出。3.查閱病歷應愛護病歷資料，不得在病歷上涂改、標記、污損或撕毀。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復印病歷的，應填寫《病歷復印申請表》，提交有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審核同意后，到病案管理部門復印。2.復印病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進行，復印的病歷資料應加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。3.病案管理部門應在接到申請后的規(guī)定時間內(nèi)完成病歷復印工作，并通知申請人領(lǐng)取。七、病歷封存與啟封（一）封存條件1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存。2.封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。（二）封存流程1.醫(yī)患雙方共同在場時，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務科或病案管理部門工作人員對病歷資料進行清點、核對。2.將病歷資料裝入專用信封，密封后雙方在封口處簽名，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等。3.封存病歷資料一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。（三）啟封規(guī)定1.自封存病歷資料之日起，超過規(guī)定時間未解決醫(yī)療事故爭議的，醫(yī)療機構(gòu)可以在申請衛(wèi)生行政部門處理時，將封存病歷資料啟封。2.經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或人民法院判決后，需要啟封病歷資料的，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務科或病案管理部門工作人員在醫(yī)患雙方在場的情況下啟封。八、病歷質(zhì)量考核與獎懲（一）考核標準1.制定詳細的病歷質(zhì)量考核標準，從病歷書寫質(zhì)量、審核情況、歸檔保管等方面進行量化考核。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。（二）獎勵措施1.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果