左心室血栓的治療VIP

左心室血栓的治療

左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（MI）的嚴(yán)重尹發(fā)

癥，也是非缺血性心肌病的并發(fā)癥。我們進(jìn)行了敘述性文獻(xiàn)

綜述，手動(dòng)檢索了納入文章的參考文獻(xiàn)列表和相關(guān)綜述。我

們的文獻(xiàn)綜述表明，急性心肌梗死后左室血栓形成的發(fā)生率

已經(jīng)下降，這可能是由于更好和更早的再灌注技術(shù)導(dǎo)致的患

者護(hù)理改善。LVT的預(yù)測(cè)因素包括前壁MI、左心室（LV）

心尖受累（無論受影響的冠狀動(dòng)脈區(qū)域如何）、LV運(yùn)動(dòng)不能

或運(yùn)動(dòng)障礙、LV射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低、嚴(yán)重舒張功能障

礙和大面積梗死。LVT與全身性栓塞、卒中、心血管事件和

死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有證據(jù)表明至少3個(gè)月的抗凝治療可

以降低這些事件的風(fēng)險(xiǎn)。心臟磁共振（CMR）對(duì)LVT的診

斷準(zhǔn)確性最高，其次是使用超聲心動(dòng)圖造影劑（ECA）的超

聲心動(dòng)圖。

雖然目前的指南建議使用維生素K拮抗劑（VKA）至少

3至6個(gè)月，但越來越多的證據(jù)表明直接作用的口服抗凝劑

在治療LVT中的益處。甚至在LVT消退后仍可能發(fā)生栓塞

事件，這表明在某些情況下需要考慮更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療。

在存在LVT的情況下使用三聯(lián)療法的建議主要基于房顫（AF）

和MI患者結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的拓展延伸。我們的結(jié)論是，左室血栓

形成更可能出現(xiàn)在前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（涉

及心尖）和射血分?jǐn)?shù)（EF）降低的患者。LVT應(yīng)被視為長(zhǎng)期

血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志物，即使在血栓消退后也可能持續(xù)

存在。正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有望闡明LVT患者的最佳管理策

略。（AnnTranslMed2021;9（6）:520）

關(guān)鍵詞

左心室血栓（LVT）血栓形成心尖血栓阿哌沙班華法

林達(dá)比加群利伐沙班

引言

左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（MI）和非缺血性

心肌病的嚴(yán)重并發(fā)癥（1）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明ST段抬高型

心肌梗死（STEMI）患者的LVT發(fā)生率高達(dá)15%,前壁心肌

梗死患者的LVT發(fā)生率高達(dá)25%

（2）,非缺血性心肌病患者的LVT發(fā)生率在2-36%之

間（3,4）o無論何種病因，LVT可能導(dǎo)致腦栓塞或全身栓

塞，這會(huì)增加缺血性和非缺血性心肌病患者的并發(fā)癥發(fā)病率

和死亡率。由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）評(píng)價(jià)LVT預(yù)防或

治療的最佳治療方案、持續(xù)時(shí)間和效果，我們進(jìn)行了一項(xiàng)敘

述性文獻(xiàn)綜述，以檢查有關(guān)該疾病患者治療選擇的可用信息。

我們檢索了截至2020年11月9日的PubMed.Embase、科

克倫對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)（CENTRAL）和護(hù)理和相關(guān)健康

文獻(xiàn)累積索引（CINAHL）數(shù)據(jù)庫(kù)，沒有語言限制。在這些

檢索中使用了關(guān)鍵詞左心室血栓、心尖血栓、阿哌沙班、華

法林、達(dá)比加群和利伐沙班。納入了大型前瞻性研究、薈萃

分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但值得注意的是，關(guān)于該主題的RCT很少。

然后手動(dòng)檢索識(shí)別出的文章中的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

患病率和風(fēng)險(xiǎn)因素

歷史上，據(jù)報(bào)道急性MI后LVT的發(fā)生率為20-40%,在

廣泛前壁MI患者中甚至為60%（5,6）o隨著20世紀(jì)80

年代對(duì)MI溶栓治療的廣泛應(yīng)用，LVT的發(fā)生率降低至5-16%,

這可能是由于挽救了有風(fēng)險(xiǎn)的心肌并最大限度地減少了室

壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)(7,8)o表1按時(shí)間順序總結(jié)了討論LVT

患病率的研究。據(jù)報(bào)告，STEMI患者與非STEMI患者相比

更有可能發(fā)生LVT(43.l%vs.5.0%)(17)。一旦直接經(jīng)皮

冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)成為STEMI的標(biāo)準(zhǔn)治療(20世紀(jì)

90年代中期之后)，LVT的患病率似乎更低，累積發(fā)病率由

33%降低為10%,(1,28)o在一項(xiàng)對(duì)接受直接PCI治療的

STEMI患者進(jìn)行的回顧性單中心研究(n=1,059)中，在

5%的受試者中檢測(cè)到LVToLVT患者更可能有較低的左室

射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(47%vs.35%,P<0.01)、前壁MI(88%

vs.42%,P<0.01)和心尖部運(yùn)動(dòng)不能(與MI的血管位置無

關(guān))。nb/IIIa抑制劑的使用和癥狀至球囊擴(kuò)張時(shí)間具有臨界

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在預(yù)測(cè)LVT的患病率方面，可能提示LVT發(fā)生

與較大的梗死區(qū)域相關(guān)(18)。在接受直接PCI力口Ilb/IIIa

抑制劑使用的患者中進(jìn)行的一項(xiàng)較小(n=92)研究顯示患病

率為4.3%(11)。同樣，另一項(xiàng)STEMI患者的單中心研究

(n=1,698)中，76%的隊(duì)列使用了超聲心動(dòng)圖造影劑(ECA),

報(bào)告LVT的患病率低至1.6%(21)o

這是在再灌注后早期進(jìn)行的超聲心動(dòng)圖檢查，這可能會(huì)

對(duì)后來的血栓形成存在遺漏。與歷史隊(duì)列相比，PCI的早期

治療只是STEMI治療的幾個(gè)持續(xù)改進(jìn)之一。其他的變化包括

更有效的抗血小板藥物，縮短血管重建時(shí)間和新一代支架，

所有這些都旨在最大限度地減少梗死面積。由此產(chǎn)生的室壁

運(yùn)動(dòng)異常可降低LVT的風(fēng)險(xiǎn)(29,30)o一項(xiàng)薈萃分析(1)

納入了2000年至2015年(n=10,076)關(guān)于接受PCI的STEMI

患者的19篇文章，顯示LVT發(fā)生率為2.7%(95%CI：

1.9-3.5%)o在對(duì)前壁心肌梗死患者的選擇性分析中，LVT

發(fā)生率為9.1%(95%CI：6.6-11.6%),在對(duì)超過100例患

者的研究敏感性分析中，LVT發(fā)生率降至7.5%(31)o

在各項(xiàng)研究中，所描述的LVT預(yù)測(cè)因子為前壁MI/左前

降支區(qū)域、累及左心室(LV)心尖(無論受累的冠狀動(dòng)脈如

何)、運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙、LVEF降低和大梗死面積(32、

33)o在其他報(bào)告中，多支冠狀動(dòng)脈疾病僅對(duì)罪犯血管PCI

與完全血運(yùn)重建相比不能預(yù)測(cè)LVT(34)o此外，嚴(yán)重舒張

功能障礙(限制性LV充盈模式)與LVT風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，通

過二尖瓣減速時(shí)間vl30ms(35)或二尖瓣E/A比值＞2(36)

測(cè)量。盡管MI后中至重度二尖瓣返流與LVT相關(guān)(37),

但這種因果關(guān)系在研究中與室壁運(yùn)動(dòng)異常程度和位于前壁

的MI混雜，在調(diào)整這些變量后，二尖瓣返流不再是顯著硬

性因素。心臟磁共振(CMR)容積分析顯示，較大的LV容

積和收縮功能受質(zhì)與LVT的發(fā)生率較高相關(guān)(5,38)o此

外，據(jù)報(bào)道，LVT患者的C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、白細(xì)胞

和血小板水平顯著高于無LVT的MI患者(39,40)o這些

危險(xiǎn)因素不是獨(dú)立發(fā)揮作用，而是相互作用，共同促進(jìn)LVT

大多數(shù)報(bào)道的LVT系列集中在缺血性心肌病，而在非缺

血性病因患者中的研究很少?，F(xiàn)有研究的樣本量小，導(dǎo)致發(fā)

病率和患病率測(cè)定的精確度差(置信區(qū)間寬)，這使情況更

加復(fù)雜。先前的研究報(bào)告，在擴(kuò)張性心肌病中LVT的患病率

高達(dá)36%,栓塞事件的發(fā)生率為11%,(3,9)o在擴(kuò)張型

心肌病的情況下，冠狀動(dòng)脈疾病(不被認(rèn)為是心功能不全的

原因）的存在與血栓或全身栓塞的存在無關(guān)（39）o多中心

前瞻性隨機(jī)進(jìn)行的WATCH試驗(yàn)（n=1343）,次要分析顯示，

使用華法林和抗血小板藥物治療慢性擴(kuò)張型心肌病竇性心

律患者的LVT患病率為2.1%（4）o與LVT顯著相關(guān)的因素

為年齡較小、射血分?jǐn)?shù)（EF）較低、局部室壁運(yùn)動(dòng)積分較高、

舒張?jiān)缙诔溆俣容^高、減速時(shí)間較短、左室舒張期內(nèi)徑和

左房面積較大。在一組化療相關(guān)的嚴(yán)重左室功能不全（24例）

患者（n=121）中，定義為L(zhǎng)VEF<30%,LVT的患病率為7.4%。

與左室血栓形成相關(guān)的因素為充盈受限（OR：18.13,95%CI：

4.17-78.89）和LVEF<20%（OR：36.30,95%CI：7.35-179.25）。

盡管具有顯著性，但由于檢測(cè)到的血栓數(shù)量較少，該報(bào)告提

出了非常寬的置信區(qū)間。已知癌癥可誘導(dǎo)高凝和血栓形成前

狀態(tài)（41,42）,并且已顯示可促進(jìn)血栓形成的惡性腫瘤，

如乳腺癌（41）、淋巴瘤（43）和白血?。?4）,應(yīng)增加對(duì)

這些患者的懷疑水平。

在應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）患者中，LVT的報(bào)告有限

（45）,病例系列較少。該患者人群中報(bào)告的LVT發(fā)生率為

3-5.3%（12）?；加羞@種疾病的最大患者隊(duì)列，國(guó)際Takotsubo

登記處，記錄了疾病急性期LVT和栓塞的3.3%患病率（27）。

壓力誘導(dǎo)的心肌病通常表現(xiàn)為比前壁MI更大的LV心尖室壁

瘤，但LV心尖血栓形成的發(fā)生率較低可能與其短暫性和與

MI相比缺乏內(nèi)膜損傷有關(guān)。另一方面，如果在這種情況下發(fā)

生LVT,在大多數(shù)情況下觀察到的心尖收縮的快速改善理論

上可能增加血栓脫落和栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。肥厚型心肌病

（HCM）的LVT報(bào)告很少。在LVT和HCM患者（26例）

的病例系列（n=5）中，所有患者均患有心尖室壁瘤，2例患

者患有LV流出道梗阻，1例患者患有房顫（AF）,所有患

者均通過抗凝治療緩解了LVT[3例患者使用直接口服抗凝

劑（DOAC）,2例患者使用華法林]。在一個(gè)大型HCM患

者隊(duì)列中，2008年和2017年的報(bào)告（22,23）表明心尖室

壁瘤的發(fā)生率為174.8%,其中9.1-19.3%（整個(gè)隊(duì)列的

0.2-0.9%）存在LVT。心室中部梗阻是否是LV心尖部室壁

瘤形成（46-48）和LVT形成進(jìn)展的主要影響因素存在著相

互矛盾的數(shù)據(jù)。

LVT也偶爾見于淀粉樣變性（49）、嗜酸性粒細(xì)胞增多

綜合征（50）和Chagas?。?1）。蟲需要靜脈-動(dòng)脈體外膜

肺氧合（VAECMO）的患者中，LVT的數(shù)據(jù)也有限。一個(gè)病

例系列（n=ll）,所有病例均為缺血性心肌病合并心源性休

克，表明該中心整個(gè)VA-ECMO的患病率為3.1%（25）。盡

管在診斷時(shí)在治療范圍內(nèi)使用正性肌力支持來促進(jìn)收縮力

和抗凝，但本報(bào)告中的死亡率為100%,突出了該患者人群

中LVT的嚴(yán)重性。

診斷

PCI治療MI后，建議常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)

估雙心室功能、瓣膜病，排除梗死后機(jī)械并發(fā)癥，并評(píng)估LVT

（52）o標(biāo)準(zhǔn)TTE通常用于篩查，但其對(duì)LVT檢測(cè)的靈敏

度較低，需要添加超聲心動(dòng)圖造影劑（ECA）和/或使用CMR

成像（2）。盡管TTE被廣泛使用，即使使用最先進(jìn)的超聲

心動(dòng)圖設(shè)備，但對(duì)于肋間隙小、體型大、胸部畸形或肺部疾

病（聲窗差）的患者，TTE在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，可能無法

檢測(cè)到細(xì)微的LVT結(jié)果。TTE的固有局限性降低了其診斷準(zhǔn)

確性，特別是在小的非突出的附壁血栓中，這是由于真正的

心尖縮短、有限的近場(chǎng)分辨率或隨之產(chǎn)生的偽影(近場(chǎng)雜波)

以及難以區(qū)分心肌血栓界面。

表1按時(shí)間順序總結(jié)了討論用于檢測(cè)LVT的診斷模式的

研究。盡管經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)在檢測(cè)心房血栓方面

具有公認(rèn)的優(yōu)越性，但其在LVT中的作用較為有限。多達(dá)

46%的患者對(duì)這種半侵入性檢查確定是否存在LVT不能有所

定論(10,53)o提高診斷圖像質(zhì)量和改善血液-內(nèi)皮表面的

技術(shù)包括諧波成像(54)和超聲心動(dòng)圖造影劑(ECA)(54,

55)o據(jù)報(bào)道，使用ECA具有成本效益(55),并將超聲心

動(dòng)圖檢測(cè)LVT的靈敏度從33%提高到100%,特異性從82%

提高到92%(14,19,29)o

一項(xiàng)在缺血性心臟病患者(n=361)中進(jìn)行的單中心研

究(5)評(píng)價(jià)了TTE、TEE和CMR的診斷準(zhǔn)確性，并進(jìn)行了

對(duì)比增強(qiáng)評(píng)價(jià)，并后來經(jīng)手術(shù)或尸檢證實(shí)的LVT。在本調(diào)查

中，是否使用ECA由超聲心動(dòng)圖醫(yī)師自行決定。71%的病例

發(fā)現(xiàn)血栓位于心尖部，77%的病例合并室壁瘤。有研究表明，

當(dāng)預(yù)先指定檢查是否存在血栓請(qǐng)求時(shí),TTE的準(zhǔn)確性與CMR

一樣高(34)o超聲心動(dòng)圖特征可以預(yù)測(cè)栓塞可能性并指導(dǎo)

LVT的治療，如后續(xù)章節(jié)所述(56)c軋CMR(5,57,58)

在檢測(cè)左室機(jī)化血栓方面優(yōu)于其他成像方式，這是由于左室

腔立即強(qiáng)烈增強(qiáng)，允許檢測(cè)異常的心室內(nèi)結(jié)構(gòu)，以及延遲增

強(qiáng)技術(shù)，允許可視化左室血栓形成(黑色)，通常鄰近瘢痕

心肌(明亮或過度增強(qiáng))。另一方面，檢查費(fèi)用較高和設(shè)備

不普及，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家也不能廣泛使用。CMR的診斷準(zhǔn)確

性最高，靈敏度為88%,特異性為99%,其次是TEE,分別

為40%和96%,TTE分別為23%和96%(15)。

CMR研究(13)表明，即使LVEF相似，缺血性心肌病

患者的LVT患病率也是非缺血性心肌病患者的5倍。LVT更

可能出現(xiàn)在心肌瘢痕增加的區(qū)域，這是一個(gè)只能用延遲增強(qiáng)

CMR評(píng)估的參數(shù)。由于這個(gè)原因，僅行普通CMR成像可能

會(huì)錯(cuò)過小的腔內(nèi)和附壁血栓。

很少有研究描述使用心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢測(cè)

LVTo從歷史上看，CT掃描被認(rèn)為在檢測(cè)LVT方面提供了

與TTE相似的準(zhǔn)確性，但這樣做的代價(jià)是增加了輻射暴露和

需要使用碘造影劑(59)o最近的病例報(bào)告表明，在正電子

發(fā)射斷層掃描/CT(PET/CT)上觀察到的代謝惰性/遲鈍區(qū)域，

以及相應(yīng)的LV腔內(nèi)均勻低密度，可能提示LVT形成(60),

特別是在超聲心動(dòng)圖窗口受限的患者中(61)。LVT通常為

新月形充盈缺損伴寬基底附著，盡管有帶蒂表現(xiàn)的描述(62)。

慢性血栓可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，粘液瘤也可出現(xiàn)(63)oLVT的

CT特征包括較低的衰減，閾值為65Hounsfield單位，敏感

性和特異性分別為94%和97%(16)o有人建議，能譜CT

雙物質(zhì)分離成像和碘基和血基密度的衍生圖像是研究LVT

的可行半定量方法(20)o雖然錮-111血小板造影術(shù)在診斷

LVT方面與TTE相當(dāng)(40),但它是一種較老的技術(shù)，在當(dāng)

前的臨床實(shí)踐中幾乎沒有作用。

無論采用何種成像方式，如果發(fā)現(xiàn)LV功能降低，特別

是運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段，應(yīng)特別注意評(píng)價(jià)LVT。

栓塞風(fēng)險(xiǎn)和死亡率

MI后LVT栓塞事件的報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)范圍為6.1%-86%,似乎

在MI后的前3個(gè)月內(nèi)最高(5,58,64-66)。在一份報(bào)告

中，血栓栓塞的發(fā)生率在PCI前時(shí)代為22.3%下降到PCI后

時(shí)代報(bào)告的5.5%(28),這可能是由于心肌挽救增加。多項(xiàng)

研究表明，與全身性栓塞相關(guān)的血栓特征包括突入左心室腔

(67)、與心肌不一致活動(dòng)(68-70)、患者年齡＞68歲、血

栓面積、心腔內(nèi)血栓長(zhǎng)度和左室血栓復(fù)發(fā)(71)o另一方面，

被描述為層狀和鈣化(明亮和回聲密集結(jié)構(gòu))的血栓是固定

的，更可能是慢性的，不太可能栓塞，盡管風(fēng)險(xiǎn)不是零，并

且已經(jīng)報(bào)告了這些層狀血栓的栓塞風(fēng)險(xiǎn)(72)o

有證據(jù)表明，LVT應(yīng)被視為長(zhǎng)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)

志物，即使在治療后影像學(xué)證實(shí)LVT消退后仍持續(xù)存在(67,

73)o在一項(xiàng)對(duì)血栓進(jìn)行病理學(xué)評(píng)價(jià)的研究中(3),在有

記錄的近期栓塞事件的患者中，67%有機(jī)化血栓，33%有近

期血栓。此外，高達(dá)40%的栓塞事件發(fā)生在血栓既不隆起也

不移動(dòng)的時(shí)(5,71)o

對(duì)LVT患者(67例)急性缺血性卒中的評(píng)估顯示，從

LVT診斷到腦血管事件的中位時(shí)間為20.5天。同樣，5.2%的

患者即使在初始LVT消退后仍發(fā)生卒中。大多數(shù)(76.5%)

卒中的特征為心源性栓塞，其次為14.7%的小血管疾病和8.8%

的大動(dòng)脈粥樣硬化。LVT也與心血管事件的高發(fā)生率相關(guān)。

一項(xiàng)同期隊(duì)列研究(74)顯示，50%的患者發(fā)生了重大心血

管事件，20%的患者在隨訪期間死亡，這一死亡率數(shù)字遠(yuǎn)高

于無LVT的STEMI患者。

心臟復(fù)律

一項(xiàng)小型回顧性研究（n=21）對(duì)已知需要心臟復(fù)律的左

心室心尖血栓患者（38%為房顫，62%為室性心動(dòng)過速）進(jìn)

行了研究，報(bào)告稱心臟復(fù)律后無臨床明顯栓塞事件，盡管只

有81%的患者事先接受了抗凝治療（75）o盡管如此，大多

數(shù)左心室血栓被描述為疊層血栓（71%）,沒有患者有高風(fēng)

險(xiǎn)的活動(dòng)的血栓。一個(gè)小型病例系列（n=8）,在接受室性

心動(dòng)過速消融術(shù)（76例）的患者記錄了LVT（均為壁性和層

壓性），術(shù)后第9天僅1例缺血性卒中，1例患者經(jīng)TEE證

實(shí)左心耳（LAA）血栓。所有患者均接受了多次術(shù)中心臟復(fù)

律，提示在疊層LVT的情況下心臟復(fù)律相對(duì)安全。

預(yù)防

更有效的血運(yùn)重建策略可能會(huì)減少M(fèi)I患者的LVT形成,

但LVT仍然是現(xiàn)代STEMI的常見并發(fā)癥。與接下來的缺血

性心肌病相伴隨，LVT可能是影響PCI術(shù)后治療和預(yù)后的主

要特征之一（32）o

有趣的是，PCI時(shí)代前心肌梗死溶栓（TIMI）血流與LVT

相關(guān)，但PCI時(shí)代后TIMI血流與LVT無關(guān)（18）。表2按

時(shí)間順序總結(jié)了涉及LVT預(yù)防和治療的研究。在溶栓時(shí)代，

達(dá)肝素150IU/kg每12小時(shí)給藥一次持續(xù)9天的隨機(jī)試驗(yàn)（82）

顯著減少了前壁心肌梗死患者的LVT形成，盡管出血并發(fā)癥

（嚴(yán)重和輕微）的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究中住院時(shí)間短，治療方案

推廣到門診的有效性受限。出院前皮下注射12500U肝素（78）

報(bào)告了類似的結(jié)果，但在一項(xiàng)小型（n=30）RCT中也報(bào)告了

矛盾的結(jié)果（77）o隨后的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（79）比較了前壁

心肌梗死后10天皮下注射高劑量肝素（12500U,每日兩次）

和低劑量肝素（5000U,每日兩次），顯示高劑量更有效，

出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。在MI后PCI和雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

的當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療下，在Q波和EF<40%的前壁MI患者中

進(jìn)行的小型先導(dǎo)性隨機(jī)試驗(yàn)（n=60）顯示，預(yù)防性全治療劑

量依諾肝素（1mg/kg,每日兩次，最大劑量100mg）持續(xù)

30天（85）與華法林抗凝治療相比，出血和血栓栓塞事件相

似。在3.5個(gè)月時(shí)，依諾肝素組有更多患者可能存在附壁血

栓，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。一項(xiàng)包含460例經(jīng)TTE證實(shí)

的STEMI后心尖運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙患者的回顧性隊(duì)列（84

例）顯示，接受DAPT聯(lián)合華法林治療的患者在180天時(shí)不

良臨床事件（全因死亡、卒中、再梗死和大出血）凈增加。

一項(xiàng)單中心回顧性研究（88）表明，與氯毗格雷相比，STEMI

后基于替格瑞洛的DAPT（n=641）與LVT發(fā)生率較低相關(guān)

（OR：0.5,95%CI：0.29-0.86）?，F(xiàn)行指南（52、93）建

議將大面積前壁心肌梗死或前心尖運(yùn)動(dòng)不能（85）患者的短

期抗凝治療（3個(gè)月）作為11b級(jí)、證據(jù)等級(jí)（LOE）C推薦。

治療

維生素K拮抗劑（VKA）

歐洲和美國(guó)指南建議，作為Ha類，C級(jí)證據(jù)，使用VKA

治療LVT至少3至6個(gè)月，持續(xù)時(shí)間根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體

化（52,94）,目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.5（范圍，

2-3）o建議在治療期結(jié)束時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢查，以評(píng)估LVT的

消退情況，這是Ha類C級(jí)建議（52）oLattuca等人，觀察

到抗凝治療超過3個(gè)月（降低48%）和LVEF235%（降低

54%)的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。VKA在治療開始時(shí)

的有促血栓形成作用，在其最初應(yīng)用時(shí)應(yīng)與腸外抗凝劑聯(lián)合

給藥(81)o一項(xiàng)小型前瞻性研究(n=26)顯示，依諾肝素

100IU/kg,每日兩次，隨后氟芾二酮(fluindione)治療可減

少血栓大小，并導(dǎo)致73%的患者血栓消退，表明該治療在3

周時(shí)與普通肝素一樣有效(83)o

據(jù)報(bào)告，通常在DAPT的基礎(chǔ)上，使用VKA(32)可

緩解LVT。在一項(xiàng)小型試驗(yàn)(n=60)中，LVT患者隨機(jī)接受

阿司匹林650mg/d、華法林或安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后大

劑量阿司匹林在LVT消退方面不劣于華法林(80)o馬尼瓦

等人發(fā)現(xiàn)，抗凝治療5.4年(中位持續(xù)時(shí)間34個(gè)月)后，抗

凝治療不充分(治療范圍內(nèi)時(shí)間＜50%)的患者更有可能發(fā)生

全身栓塞，大出血事件無差異。值得注意的是，根據(jù)日本老

年人群AF治療指南，本報(bào)告中該隊(duì)列的目標(biāo)INR范圍為

1.6-2.6(95)o如果LVT消退后復(fù)發(fā)，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療

(28)。據(jù)報(bào)道，抗凝治療6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率高達(dá)18.5%(96)。

此外，VKA治療后，觀察到LVT完全消退患者的死亡率降

低，而持續(xù)性LVT患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)增加(74)o

口服直接抗凝劑

DOAC是華法林的有吸引力的替代品，因?yàn)槠錆撛诘寞?/p>

效和安全性，即使沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明DOAC在LVT中

的作用(97)。對(duì)DOAC日益增長(zhǎng)的熱情是基于其易于管理，

不需要INR監(jiān)測(cè)或飲食限制，這樣生活質(zhì)量較高(98)o開

發(fā)DOAC的最初適應(yīng)癥是AF的抗凝治療，AF是一種與LVT

病理生理學(xué)和治療上有差異的疾病。在AF中，使用的抗凝

除促進(jìn)現(xiàn)有血栓溶解外，還旨在防止左心耳血栓形成。AF

的主要血栓形成現(xiàn)制是淤滯，與低LAA排空速度相關(guān)。在

LVT中，抗凝治療的重點(diǎn)是溶解現(xiàn)有血栓。在這種情況下，

血栓形成機(jī)制包括淤滯、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮素變化(33)o這

些病理生理學(xué)上的差異可以解釋對(duì)抗凝治療反應(yīng)的差異，以

及最佳藥物的選擇。在存在左心耳血栓的患者中，利伐沙班

治療解決了41.5%的血栓(99),盡管該報(bào)告缺乏華法林對(duì)

照組。多個(gè)病例報(bào)告、病例系列(86,100,101)和小型單

中心回顧性研究(n<140)報(bào)道了DOAC和VKA(87,89,

90,102-104)在LVT中的相似療效，盡管所有這些患者在

短期隨訪中發(fā)生的栓塞事件很少。有趣的是，在DOAC治療

后持續(xù)性LVT的患者中，所有患者在轉(zhuǎn)換為VKA后均觀察

到LVT消退，要求INR目標(biāo)更高，為3-4(87)。此外，關(guān)

于安全性，兩組之間的出血事件和卒中相當(dāng)(90)o一項(xiàng)包

含10名接受利伐沙班和阿哌沙班治療的LVT患者的病例系

列研究顯示，8名患者的血栓完全消退，僅發(fā)生1起出血事

件(86)o另一方面，一項(xiàng)更大規(guī)模的多中心回顧性隊(duì)列研

究(n=514)顯示，DOAC治療(占總隊(duì)列的43.9%,分布為

阿哌沙班76.2%,利伐沙班24.9%,達(dá)比加群4.9%)在中位

隨訪351天時(shí)卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加(73)o這一發(fā)現(xiàn)

對(duì)于敏感性分析是穩(wěn)健的，包括僅限于有效抗凝3個(gè)月的患

者，并限于1年的隨訪。作者沒有評(píng)價(jià)各組的出血并發(fā)癥，

這是DOAC的理論優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)針對(duì)LVT患者的單中心

研究(n=110)顯示，與華法林相比，使用DOAC的任何卒

中的1年風(fēng)險(xiǎn)較低(12%vs.6%,P=0.33),盡管華法林和

DOAC之間的缺血性卒中或血栓消退率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92)。

在另一個(gè)同期隊(duì)列(n=159)中，抗凝治療的中位持續(xù)

時(shí)間為508天，35%的患者接受抗凝和DAPT(74)。多變

量校正后，與總LVT消退相關(guān)的因素為非缺血性心肌病(HR：

2.74;95%CI：1.43-5.26;P<0.01)和基礎(chǔ)血栓面積較小(HR：

0.66;95%CI：0.45-0.96;P=0.03)。復(fù)發(fā)性LVT形成或血栓

體積增大與治療依從性差、慢性腎衰竭或血栓易發(fā)疾病(如

活動(dòng)性癌癥、炎癥或血液病)相關(guān)。雖然理論上，LVT消退

可以部分解釋為血栓栓塞，但本研究未發(fā)現(xiàn)有或無LVT消退

的患者之間的栓塞并發(fā)癥有顯著差異。相似的隊(duì)列報(bào)告稱，

DOAC可能與VKA一樣有效和安全(90),包括在卒中、

其他栓塞、出血、再住院和全因死亡率方面沒有差異。作為

預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的VKA治療的替代方案，2014年美國(guó)心臟

協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南(105)介紹了一項(xiàng)新的建議，即考

慮使用低分子量肝素、達(dá)比加群、利伐沙班、或阿哌沙班用

于急性MI伴L(zhǎng)VT形成或LVEFV40%的前壁或心尖室壁運(yùn)動(dòng)

異常的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，這些患者是因

非■出血性不良事件(11b類；LOEC)而對(duì)VKA治療不耐受

的患者。

外科血栓切除術(shù)

對(duì)于接受其他心內(nèi)直視手術(shù)的高栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者或從外

周到中央VA-ECMO配置轉(zhuǎn)換時(shí)的患者，手術(shù)切除LVT是一

種選擇(106)。這種方法的高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率超過

了僅針對(duì)LVT適應(yīng)癥進(jìn)行手術(shù)的益處(51)o

三聯(lián)療法

由于許多LVT患者有DAPT的適應(yīng)癥，因此擔(dān)心增加抗