?？撇v管理制度VIP

?？撇v管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)?？撇v管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床?？啤⑨t(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在?？撇v的書寫、審核、歸檔、保管、借閱等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，規(guī)范專科病歷管理。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.及時(shí)有效原則：病歷書寫應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，確保醫(yī)療信息的連貫性和有效性，為診療決策提供依據(jù)。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷資料的安全性，防止泄露。二、?？撇v書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）內(nèi)容及格式1.?？撇v首頁(yè)：包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、手術(shù)及操作名稱、病理診斷等。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，一般每天至少記錄一次；病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對(duì)病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)：由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫一次，對(duì)本階段的診療情況進(jìn)行總結(jié)。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。3.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并由患者或其家屬簽署同意手術(shù)的意見。手術(shù)記錄：手術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4.護(hù)理記錄：根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，按照護(hù)理記錄規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況。5.輔助檢查報(bào)告：各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病歷，并在病程記錄中注明檢查結(jié)果及分析。6.知情同意書：包括輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書等，應(yīng)詳細(xì)記錄告知患者或其家屬的內(nèi)容及患者或其家屬的意見。三、?？撇v審核制度（一）審核人員及職責(zé)1.科室主任：負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督和審核，重點(diǎn)審核病歷的診療合理性、完整性等。2.上級(jí)醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，提出修改意見，指導(dǎo)病歷書寫質(zhì)量的提高。3.質(zhì)控醫(yī)師：定期對(duì)科室病歷進(jìn)行抽查審核，檢查病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)量指標(biāo)，提出改進(jìn)建議。（二）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，先進(jìn)行自我檢查，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.上級(jí)醫(yī)師在簽署診療意見前，對(duì)病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出并督促經(jīng)治醫(yī)師修改。3.科室主任定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行逐一審核，對(duì)存在問題的病歷提出整改要求，并跟蹤整改情況。4.質(zhì)控醫(yī)師按照一定比例隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行審核，填寫病歷質(zhì)量檢查表，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，并將審核結(jié)果反饋給科室。（三）審核內(nèi)容1.真實(shí)性：核實(shí)病歷中各項(xiàng)記錄是否與患者實(shí)際情況相符，有無(wú)偽造、篡改等情況。2.準(zhǔn)確性：檢查診斷、治療措施、用藥等是否準(zhǔn)確合理，數(shù)據(jù)計(jì)算是否正確。3.完整性：查看病歷內(nèi)容是否齊全，各項(xiàng)記錄是否按要求書寫，有無(wú)遺漏重要信息。4.規(guī)范性：審查病歷書寫格式、字體、術(shù)語(yǔ)、簽名等是否符合規(guī)范要求。5.及時(shí)性：檢查病歷書寫是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，各項(xiàng)記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確。四、?？撇v歸檔制度（一）歸檔時(shí)間1.出院病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.死亡病歷應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成整理歸檔。（二）歸檔流程1.經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)將病歷資料進(jìn)行整理、排序，確保病歷內(nèi)容完整、順序正確。2.護(hù)士負(fù)責(zé)將護(hù)理記錄等相關(guān)資料整理齊全后交經(jīng)治醫(yī)師。3.科室病歷管理人員對(duì)整理好的病歷進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，在病歷首頁(yè)加蓋“病歷已歸檔”章，并將病歷送至醫(yī)院病案室歸檔。（三）歸檔要求1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、知情同意書等。2.歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、添加或抽取病歷資料。3.對(duì)電子病歷，應(yīng)按照醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全、可追溯。五、?？撇v保管制度（一）保管地點(diǎn)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)?？撇v的集中保管，病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)在糾紛或事故處理終結(jié)后繼續(xù)保管20年。（三）保管要求1.病案室應(yīng)建立病歷索引和登記制度，對(duì)病歷的出入庫(kù)、借閱等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、清查，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.對(duì)破損、褪色的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，保證病歷的可讀性。4.嚴(yán)格遵守保密制度，防止病歷資料泄露。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自查閱、復(fù)印病歷。六、專科病歷借閱制度（一）借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱專科病歷。2.外單位因?qū)W術(shù)交流、司法調(diào)查等需要借閱病歷的，須按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱流程1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病歷，需填寫病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病歷，應(yīng)持單位介紹信，注明借閱目的、范圍、時(shí)間等，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.病案室工作人員對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，將病歷借給借閱人，并登記借閱時(shí)間、歸還時(shí)間、借閱人姓名等信息。（三）借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病歷一般不得超過2周，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位借閱病歷一般不得超過1個(gè)月，特殊情況需延長(zhǎng)的，須重新辦理審批手續(xù)。（四）借閱要求1.借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。2.借閱人應(yīng)按時(shí)歸還病歷，如因特殊原因不能按時(shí)歸還，應(yīng)提前向病案室說明情況。3.借閱病歷僅供借閱人本人使用，不得用于其他非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。七、專科病歷復(fù)印制度（一）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。2.復(fù)印內(nèi)容包括病歷首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等客觀病歷資料。（二）復(fù)印流程1.申請(qǐng)人填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，提交有效身份證明?；颊弑救松暾?qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供身份證；代理人申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供患者和代理人的身份證及授權(quán)委托書；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、承辦人員的有效身份證明及患者本人或其代理人同意的法定證明材料；公安司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。2.病案室工作人員對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進(jìn)行復(fù)印，并在復(fù)印件上加蓋“病歷復(fù)印專用章”。3.復(fù)印病歷資料的費(fèi)用按照物價(jià)部門規(guī)定收取。（三）復(fù)印要求1.復(fù)印病歷應(yīng)確保內(nèi)容清晰、完整，不得漏印、錯(cuò)印。2.復(fù)印病歷應(yīng)使用A4紙，按照病歷原始順序進(jìn)行復(fù)印。3.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)印登記制度，對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)記錄。八、?？撇v質(zhì)量考核制度（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量：按照病歷書寫規(guī)范要求，從真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行評(píng)分。2.病歷審核情況：考核審核人員對(duì)病歷審核的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等。3.病歷歸檔管理：檢查病歷歸檔時(shí)間、歸檔流程、歸檔質(zhì)量等是否符合要求。4.病歷保管借閱：考核病歷保管的安全性、借閱制度執(zhí)行情況等。（二）考核方法1.定期考核：質(zhì)控部門每月對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查：醫(yī)院不定期對(duì)科室病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄和反饋。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)