嚴格病歷管理制度VIP

嚴格病歷管理制度一、總則（一）目的為加強公司病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及病歷管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、護理單元、病案室等。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.真實性原則：病歷記錄應(yīng)真實、準確、完整地反映患者的病情和診療過程。3.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等全部資料，不得缺失。4.保密性原則：保護患者隱私，嚴格限制病歷的查閱、復(fù)制和使用范圍。5.及時性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、審核、歸檔等工作。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病歷應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)有上級醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。2.書寫內(nèi)容要求：病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.書寫格式要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和項目進行書寫，一般包括首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告等。各部分內(nèi)容應(yīng)按照順序依次排列，不得顛倒或遺漏。（二）病程記錄1.首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。2.日常病程記錄：對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當于患者入院一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄：凡遇疑難病例，應(yīng)及時組織討論。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。5.會診記錄：會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成會診，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者專業(yè)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（三）手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（四）麻醉記錄麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、劑量、用藥時間、麻醉效果及麻醉過程中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄應(yīng)當由麻醉醫(yī)師書寫并簽字。（五）護理記錄護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。（六）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入計算機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.病歷書寫完成后，應(yīng)由上級醫(yī)務(wù)人員進行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.審核人員應(yīng)在病歷上簽署審核意見，并簽名。審核意見應(yīng)明確指出存在的問題及修改建議。3.經(jīng)審核不符合要求的病歷，書寫人員應(yīng)按照審核意見及時進行修改，并再次提交審核，直至審核通過。（二）修改規(guī)定1.病歷修改應(yīng)遵循真實性、準確性、規(guī)范性原則，不得隱瞞、篡改病歷內(nèi)容。2.修改病歷應(yīng)使用規(guī)范的修改符號，并注明修改日期和修改人簽名。3.嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)歸檔。一般情況下，紙質(zhì)病歷應(yīng)在出院后7個工作日內(nèi)歸檔，電子病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進行整理、裝訂，確保病歷的完整性和規(guī)范性。3.歸檔病歷應(yīng)在病案室妥善保管，不得隨意丟失、損壞或外借。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為30年。2.急診留觀病歷的保管期限為15年。3.門診病歷的保管期限為15年。（三）保管設(shè)施與環(huán)境1.病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保管。2.病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，防止病歷因環(huán)境因素受損。五、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.公司內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進行，不得將病歷帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、撕毀等。3.嚴禁非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提交有效身份證明。2.病案室應(yīng)在接到申請后及時為申請人復(fù)印病歷，并加蓋病案室印章。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行復(fù)印，不得擅自擴大復(fù)印范圍。3.復(fù)印病歷的費用由申請人按照規(guī)定支付。六、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織公司成立病歷質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)療管理部門負責人擔任主任，各臨床科室主任、病案室負責人等為成員。病歷質(zhì)量控制委員會負責制定病歷質(zhì)量控制標準和考核方案，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標準1.病歷書寫應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容真實、準確、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)及時、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。3.病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等全部資料，不得缺失。4.病歷審核應(yīng)嚴格把關(guān)，確保病歷質(zhì)量符合要求。（三）質(zhì)量考核與獎懲1.病歷質(zhì)量控制委員會定期對各臨床科室的病歷質(zhì)量進行檢查和評估，檢查結(jié)果納入科室績效考核。2.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。對情節(jié)嚴重的，按照公司相關(guān)規(guī)定進行處罰。七、病歷安全管理（一）安全管理制度1.病案室應(yīng)建立健全病歷安全管理制度，加強對病歷的安全管理。2.病案室工作人員應(yīng)嚴格遵守病歷安全管理制度，不得擅自將病歷帶出病案室或泄露病歷內(nèi)容。3.病案室應(yīng)安裝必要的安全防范設(shè)施，如監(jiān)控設(shè)備、防盜門窗等，確保病歷的安全保管。（二）應(yīng)急處置預(yù)案1.公司制定病歷安全應(yīng)急處置預(yù)案，明確病歷安全突發(fā)事件的應(yīng)急處置流程和責任分工。2.一旦發(fā)生病歷安全突發(fā)