一例蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血患者的護理VIP

腦洞大開“洞”觀其變一例蛛網(wǎng)膜下腔出血

患者的護理再出血鄭州市中心醫(yī)院CNICU病區(qū)

發(fā)病率、死亡率、致殘率均高！??！研究背景目錄病情匯報護理難題護理實踐護理體會CONTENTS病情匯報知其“洞”01患者:李某，男，33歲入院時間：2023.07.01主訴：間斷頭痛5天，再發(fā)加重6小時余既往史：高血壓2年，血壓最高180/110mmHg，平素間斷服用降壓藥，血壓控制差藥物過敏史：無2023.07.01患者入院完善檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，急診全麻下行“顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)”。2023.07.02

00：25患者術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，CGS評分3T（E2VTM1），NIHSS評分22分。2023.07.0206：30患者病情加重，檢查提示：腦室繼發(fā)性出血，行床旁腰大池穿刺引流術(shù)。2023.07.020102030415：00-16：30患者在全麻下行“骨微動力輔助下右側(cè)開顱探查術(shù)+硬腦膜切開術(shù)+左側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+左側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后安返我科?；颊呷肟坪?，氣管插管接呼吸機輔助通氣，帶入左側(cè)側(cè)腦室引流管持續(xù)引流，神經(jīng)功能查體不配合。護理風(fēng)險評估：壓瘡評分：12分（高危）VTE評分：9分（高危）誤吸評分：20分（極高危）010203040605脫水降顱壓血管外亞低溫治療預(yù)防腦血管痙攣、預(yù)防癲癇抗病毒、抗感染、抗炎、化痰加強營養(yǎng)、維持電解質(zhì)水平、預(yù)防下肢靜脈血栓改善細胞代謝、清除氧自由基、抑酸護胃主要治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：各種原因出血致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔；繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦實質(zhì)或腦室出血、外傷造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛網(wǎng)膜下腔；顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁局限性、病理性擴張形成的動脈壁瘤狀突出，

85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血由動脈瘤破裂引起。疾病相關(guān)知識顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。正常值：成人5-15mmHg，兒童4-7.5mmHg分級顱內(nèi)壓輕度增高15～20mmHg中度增高20～40mmHg重度增高>40mmHg顱內(nèi)高壓分級*一般以20mmHg作為降低顱內(nèi)壓的臨界值疾病相關(guān)知識顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量減少腦水腫腦組織移位腦疝腦干受壓腦死亡腦組織缺血缺氧疾病相關(guān)知識23急救快速持續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP4腦注入藥物、化驗1清除積血腦室引流管臨床意義疾病相關(guān)知識40%75%一場生命的保衛(wèi)戰(zhàn)33歲的他如何度過腦水腫高峰期，命懸一線的他如何逃過這場劫難呢？護理難題解“洞”惑02潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)再出血與腦水腫加重、高顱壓有關(guān)清理呼吸道無效：與意識障礙痰液不能自行排出有關(guān)有誤吸的危險：與患者臥床、留置人工氣道、吞咽功能障礙有關(guān)有感染的危險：與手術(shù)傷口，全身多處導(dǎo)管有關(guān)有關(guān)有電解質(zhì)紊亂的危險：與患者亞低溫治療、出入水量不平衡有關(guān)護理診斷充分鎮(zhèn)靜、控制血壓，減輕腦水腫，預(yù)防腦疝加強氣道管理，防感染預(yù)防電解質(zhì)紊亂加強營養(yǎng)支持，防誤吸嚴(yán)密觀察減壓窗、瞳孔、神經(jīng)?？企w征變化NRSNIHSSICPPaO2k+護理措施制定個體化的整體護理方案如何集束化預(yù)防顱內(nèi)壓進行性升高？預(yù)防和減少疾病相關(guān)并發(fā)癥護理重點及難點顱內(nèi)壓增高因素

例次

所占比例顱內(nèi)因素(24.60%)腦水腫2015.87%腦室內(nèi)再出血75.56%腦干功能衰竭32.38%腦梗塞10.79%顱外因素(3.17%)高熱32.38%癲癇發(fā)作10.79%護理因素(72.22%)體位不當(dāng)3527.78%吸痰操作不當(dāng)3326.19%腦室引流管固定不當(dāng)107.93%呼吸道阻塞86.35%因尿儲留、疼痛等導(dǎo)致躁動53.97%對我院CNICU2020年3月-2023年3月行腦室外引流術(shù)顱內(nèi)壓增高的146例患者進行回顧性研究2023年上半年CNICU基于德爾菲法的腦室引流管護理質(zhì)量敏感指標(biāo)項目對腦室引流管開口高于側(cè)腦室１０～１５ｃｍ的執(zhí)行率腦室引流管標(biāo)識合格率腦室引流管護理記錄完善合格率降低吸痰操作至引流速度過快合格率腦室引流管二次固定合格率患者體位管理合格率整體合格人次統(tǒng)計周期內(nèi)總?cè)舜谓y(tǒng)計周期內(nèi)合格率2023.014（50.0%）6（75.0%）5（62.5%）4（50.0%）7(87.5%)4(50.0%)5871.4%2023.026(75.0%)7(87.5%)6(75.0%)5(62.5%)7(87.5%)5(62.5%)6875.0%2023.036(75.0%)8(88.88%)7(77.77%)5(55.55%)8(88.88%)5(55.55%)7977.7%2023.045（71.42%）6（85.7%）6（85.7%）5（71.4%）6(85.7%)5(71.4%)6785.7%2023.054(57.14%)6(85.7%)6(85.7%)4(57.14%)6(85.7%)4(57.14%)6785.7%2023.065(71.42%)8(100%)8(100%)5(71.42%)8(100%)7(87.5%)7887.5%【1】柯靜,金艷,葉艷勝等.基于德爾菲法的腦室引流管護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].當(dāng)代護士(中旬刊),2023,30(02):51-55.DOI:10.19792/ki.1006-6411.2023.05.014.如何進行精細化管理？護理實踐察“洞”變03減壓骨窗觀察腦室引流管管理

高質(zhì)量TTM。。。。。。關(guān)鍵舉措舉措一：1腦室引流管護理——通暢性引流不暢可能的原因：[1]朱蔚.特殊護理對顱腦手術(shù)后腦室引流患者的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2022,20(13):105-108.[2]劉美.重癥腦室出血側(cè)腦室引流術(shù)后腦并發(fā)癥患者的護理措施分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2019,6(58):114-115.0102腦室內(nèi)的引流管太長太深、曲折，查看CT，必要時緩慢向外拔出引流管03血凝塊或腦組織阻塞引流管，應(yīng)告知醫(yī)生，必要時嚴(yán)格消毒，用無菌注射器向外吸管口吸附在腦室壁上，可輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，使引流管口離開室壁舉措一：2腦室引流管護理——色、質(zhì)、量觀察正常：無色透明或淡黃色黃色：可因梗阻、郁滯、黃疸等引起紅色：術(shù)后為血性或淡紅色，逐漸加深提示有出血的可能綠色：見于銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等細菌感染引起的腦膜炎乳白色：呈毛玻璃樣渾濁，見于腦膜炎黑褐色：較少見，見于腦膜黑色素瘤舉措一：3腦室引流管護理——固定高度已申請專利固定腦室引流管高度，以水平泡找0點，紅外線定位，卷尺測量高度，側(cè)臥位平正中矢狀面，平臥位距外耳道10-15cm。舉措一：4腦室引流管護理——引流速度不同鎮(zhèn)靜程度患者吸痰前后ＩＣＰ變化舉措二：1骨窗護理——洞觀其變

骨窗張力分級觸額感，骨窗張力3級觸鼻感，骨窗張力2級觸唇感，骨窗張力1級舉措二：2骨窗護理——床頭抬高30°舉措二：3骨窗護理——體位管理平臥位與健側(cè)臥位交替,注意保護骨窗部位,在患者頭部下放置無菌巾,使用頭顱網(wǎng)罩保護患者骨窗位置。舉措3：高質(zhì)量TTM高質(zhì)量TTM在歐美神經(jīng)重癥領(lǐng)域應(yīng)用普遍。這一療法包括盡快降溫、穩(wěn)定維溫、緩慢精準(zhǔn)復(fù)溫(0.15-0.25°C/h)、持續(xù)核心溫度監(jiān)測、寒顫管理等諸多要求。舉措3：高質(zhì)量TTM舉措3：高質(zhì)量TTM體表亞低溫治療儀血管內(nèi)冷卻導(dǎo)管舉措3：高質(zhì)量TTM腦溫測量直接測量就是將溫度探頭或多參數(shù)監(jiān)測探頭置入腦實質(zhì)、腦室或硬膜下測量溫度?？紤]到顱內(nèi)溫度分布的不均一性，建議以側(cè)腦室腦脊液溫度為腦溫的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腦溫測量為有創(chuàng)性操作，有出血或感染的發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)缺少直接測量腦溫的探頭或設(shè)備時，建議采用接近腦溫且相對穩(wěn)定的核心溫度來替代腦溫。溫度測量部位的順序建議首選腦部，其次是膀胱。測溫方式（測溫導(dǎo)尿管）舉措3：高質(zhì)量TTM舉措3：高質(zhì)量TTMTTM個體化流程化制定CNICU病區(qū)目標(biāo)溫度管理實施流程制定CNICU病區(qū)患者低溫治療期間寒戰(zhàn)評估及處理流程制定CNICU病區(qū)亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)化的實施舉措3：高質(zhì)量TTM

NIHSS、GCS、RASS

TTM預(yù)后降低腦氧耗降低顱內(nèi)壓減輕腦損傷凝血功能、CT、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、血氣分析、BSAS

TTM并發(fā)癥TCD、腦氧、CPP、腦電、腦脊液

TTM結(jié)果核心溫度、ICP、生命體征

TTM目標(biāo)高質(zhì)量TTM低溫多維度監(jiān)測指標(biāo)“無栓”、“無出血”“無應(yīng)激”、“無感染”加速患者快速康復(fù)1.患者臨床指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)指標(biāo)2023.07.02（介入術(shù)后）2023.07.02（病情變化時）2023.07.02（外科術(shù)后）2023.07.032023.07.042023.07.062023.07.072023.07.102023.07.14瞳孔mm（左/右）3+/3+4S/4S3.5-/3.5-3-/3-3-/3-3-/3-3-/3-3+/3+3+/3+CGS評分3T2T2T2T3T6T8T9(E3V1M5)11(E4V1M6)體溫（℃）36.7-37.337.1-37.334.734.834.835.536.537.0-37.536.6-37.2心率（次/分）63-7968-9765-8664-8965-8461-8267-9866-9765-99腦脊液量（ml/24h）顱內(nèi)壓ICP（mmHg）18-2829-3821-2918-2416-2212-2112-209-146-12平均動脈壓MAP（mmHg）74-9265-10271-9875-10075-9272-8884-9685-9878-92腦灌注CPP壓（mmHg）68-8954-7264-8265-8566-8867-9066-9367-94無

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛無無咪達唑侖、丙泊酚、冬眠合劑咪達唑侖、丙泊酚、冬眠合劑咪達唑侖、丙泊酚、冬眠合劑咪達唑侖、冬眠合劑咪達唑侖無無護理評價2.患者水腫系數(shù)明顯下降護理評價護理評價護理體會“初其