無(wú)痛分娩的應(yīng)用VIP

分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科一病區(qū):劉玉梅前言

疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類(lèi)生命特征.在產(chǎn)科，宮縮疼痛提示產(chǎn)程啟動(dòng)，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對(duì)母嬰均有不良影響。病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證?，F(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)完全做到讓產(chǎn)婦在經(jīng)歷無(wú)痛苦的分娩過(guò)程后平安地迎來(lái)新生命的降生，也是人類(lèi)文明的表現(xiàn)。01分娩痛的特點(diǎn)02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄

醫(yī)學(xué)上將疼痛分為10級(jí)，分娩特別是初產(chǎn)婦的分娩，疼痛可達(dá)到8到9級(jí)，甚至有產(chǎn)婦認(rèn)為可達(dá)到10級(jí)疼痛。10級(jí)有多疼？大概就像“同時(shí)斷了20根肋骨”一樣。產(chǎn)痛僅次于燒傷、燙傷痛，排在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中第二位。分娩痛的特點(diǎn)產(chǎn)時(shí)疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響

生理作用對(duì)產(chǎn)婦對(duì)新生兒

基礎(chǔ)代謝率需氧氧合

過(guò)度通氣呼堿、脫水、低氧血癥氧合HRBP心血管失代償胎盤(pán)血流血糖血脂肪酸酮體，酸中毒胎兒酸中毒CAACTH高血壓危象，子宮收縮不良胎兒酸中毒胃泌素惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、不合作分娩痛的影響因素害怕(疼痛、出血、胎兒畸形、難產(chǎn)，擔(dān)心母嬰安危)→恐懼和擔(dān)憂(yōu)→害怕－緊張－疼痛綜合征→對(duì)疼痛的敏感性↑；分娩環(huán)境、氛圍、工作人員的態(tài)度、其他產(chǎn)婦的表現(xiàn)、家人的關(guān)懷態(tài)度→孤獨(dú)無(wú)援／倍受關(guān)愛(ài)→↑／↓痛感；產(chǎn)婦的家庭文化背景、信仰、價(jià)值和風(fēng)俗→疼痛的感知和處理方式；產(chǎn)婦的受教育情況，對(duì)分娩過(guò)程的認(rèn)知→處理方式。分娩痛的特點(diǎn)

分娩痛是婦女分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛的性質(zhì)有如下特點(diǎn)：第一產(chǎn)程：牽拉→“內(nèi)臟痛”特點(diǎn)：范圍彌散不定，疼痛部位不確切，副交感神經(jīng)反射活動(dòng)，內(nèi)分泌改變主要表現(xiàn)：下腹部、腰背部疼痛第二產(chǎn)程：伸展、牽拉和撕裂→“軀體痛”特點(diǎn)：疼痛部位明確，性質(zhì)如刀割樣銳痛。疼痛分布及強(qiáng)度宮縮逐漸加強(qiáng)疼痛分布及強(qiáng)度腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；疼痛分布及強(qiáng)度T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會(huì)陰、大腿上部中度疼痛。先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強(qiáng)度先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。01分娩痛的特點(diǎn)02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄

通常所說(shuō)的“無(wú)痛分娩”，在醫(yī)學(xué)上叫“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮(zhèn)痛可以讓產(chǎn)婦不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們?cè)跁r(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開(kāi)全時(shí)，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。從而降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩。分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛概念分娩鎮(zhèn)痛歷史

最早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的人是斯普森爵士。主角是那位大名鼎鼎的維多利亞女皇，1835年在JohnSnow醫(yī)生的幫助下無(wú)痛而且順利的生下了小王子；20世紀(jì)50年代初，前蘇聯(lián)開(kāi)創(chuàng)“精神預(yù)防性無(wú)痛分娩”，主要內(nèi)容包括：孕期教育、鍛煉助產(chǎn)動(dòng)作、在各種產(chǎn)程給予指導(dǎo)、精神鼓勵(lì)和支持；1979年歐洲勒維提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效方法；1988年首次報(bào)道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛；從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，硬膜外麻醉用于無(wú)痛分娩得到越來(lái)越多醫(yī)生和產(chǎn)婦的認(rèn)可。目前這一技術(shù)成為世界上使用范圍最廣、也是最受歡迎的鎮(zhèn)痛方法之一。上世紀(jì)90年代末，美國(guó)、加拿大、法國(guó)等國(guó)家的使用率已達(dá)到或超過(guò)50%。分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

在美國(guó)，無(wú)痛分娩實(shí)施的比例大概為85%，英國(guó)是98%，加拿大是86%，中國(guó)是10%。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源豐富的一些醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率約為60%；上海市第一婦嬰保健院分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)70%以上；南京市婦幼保健院麻醉科自2000年開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛至今，分娩鎮(zhèn)痛普及率達(dá)到95%。分娩鎮(zhèn)痛的意義縮短產(chǎn)程1降低剖宮產(chǎn)率2減少產(chǎn)后出血3降低胎兒缺氧4降低新生兒窒息5促進(jìn)產(chǎn)婦心理健康6提高分娩期母嬰安全性降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)讓準(zhǔn)媽媽們不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦在時(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開(kāi)全時(shí)，因積攢了體力而有足夠力氣完成分娩對(duì)媽媽?zhuān)翰粌H僅是不那么痛…媽媽就要見(jiàn)到你啦寶貝！打了無(wú)痛養(yǎng)精蓄銳準(zhǔn)備上戰(zhàn)場(chǎng)！分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)氧氣充沛的感覺(jué)好舒服！O2O2O2對(duì)寶寶更有益喲！減少不必要的耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生避免子宮胎盤(pán)血流減少，改善胎兒氧合狀態(tài)01分娩痛的特點(diǎn)02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄分娩鎮(zhèn)痛的方法

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和麻醉技術(shù)的提高，為廣大產(chǎn)婦提供了更安全、簡(jiǎn)單和普及的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，認(rèn)為腰段連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效。原理：阻斷疼痛等刺激進(jìn)入脊髓和中樞神經(jīng)。技術(shù)：由專(zhuān)業(yè)人員將一微細(xì)導(dǎo)管置入腰段硬膜外腔，通過(guò)此導(dǎo)管連續(xù)注射止痛藥物。藥物：極低濃度的局部麻醉藥和少量阿片類(lèi)藥物的混合稀釋溶液將鎮(zhèn)痛藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔以達(dá)到緩解分娩疼痛的目的椎管內(nèi)阻滯（腰麻或硬膜外鎮(zhèn)痛）目前使用較普遍、安全性較高、鎮(zhèn)痛效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛法分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的方法對(duì)母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛的分類(lèi)椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導(dǎo)樂(lè)水針?lè)置滏?zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類(lèi)藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛（PECA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)椎管內(nèi)給藥的分類(lèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：所有自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦而無(wú)以下禁忌癥者禁忌癥一、麻醉方面：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2、全身感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；3、凝血機(jī)制障礙血小板小于10萬(wàn)者；4、脊柱外傷、畸形、過(guò)度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；5、癔病、情緒特別緊張不合作者；6、麻藥過(guò)敏。二、產(chǎn)科方面：1、產(chǎn)道異常，頭盆不稱(chēng)等選擇性剖宮產(chǎn)者2、多胎妊娠；3、潛伏期末，羊水II以上污染者；4、瘢痕子宮；5、產(chǎn)前出血未查明原因者。

初產(chǎn)婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；醫(yī)生排除無(wú)產(chǎn)科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌癥，簽署知情同意書(shū)；

初產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2-3厘米時(shí)，助產(chǎn)士督促產(chǎn)婦排尿，行胎心監(jiān)護(hù)20分鐘，檢測(cè)無(wú)痛分娩前胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護(hù)正常后，開(kāi)放靜脈，測(cè)血壓﹑脈搏﹑呼吸，協(xié)助麻醉師擺好體位，與麻醉師一起核對(duì)所用藥物，麻醉師行L2-3CSEA操作，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.2%羅哌卡因3mg，注藥后30分鐘，將PCEA泵接于硬膜外導(dǎo)管，按PCEA6ml/15分由產(chǎn)婦自行給藥；或持續(xù)輸注9ml/小時(shí)，按需追加3ml/小時(shí)。

分娩鎮(zhèn)痛的操作方法分娩鎮(zhèn)痛的操作方法鎮(zhèn)痛結(jié)束后，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦平臥，行胎心監(jiān)護(hù)20分鐘，檢測(cè)無(wú)痛分娩后胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護(hù)正常后；協(xié)助麻醉師做VAS評(píng)定；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度按Bromage標(biāo)準(zhǔn)0～3級(jí)測(cè)定；麻醉師記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，攙扶或輪椅帶產(chǎn)婦至待產(chǎn)室，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地行走，進(jìn)食水，臥床休息或與家人聊天，于宮口開(kāi)全時(shí)停泵，之后入室，取膀胱截石位鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力，常規(guī)消毒會(huì)陰，鋪產(chǎn)臺(tái)，準(zhǔn)備接生。

分娩鎮(zhèn)痛的操作方法產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士在為其縫合會(huì)陰傷口前，麻醉師可根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因5～10ml用于會(huì)陰側(cè)切傷口的縫合，緩解傷口縫合時(shí)的疼痛。產(chǎn)后2小時(shí)后麻醉師拔除硬膜外管。分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

胎心率的改變10～20%的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎心率變化，但未報(bào)道可導(dǎo)致胎兒的不良預(yù)后

子宮高張力收縮可能與鎮(zhèn)痛后兒茶酚胺水平迅速下降可給予硝酸甘油舌下含服

尿潴留避免過(guò)度的神經(jīng)阻滯，可預(yù)防尿潴留

硬膜外血腫或膿腫發(fā)生率分別為1:168000和1:145000

永久性或短暫神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為1:240000和1:6700

低血壓分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，80%的產(chǎn)婦發(fā)生低血壓合理補(bǔ)液以及藥物可防治，嚴(yán)重的低血壓分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

腰麻后頭痛多由于硬膜外針誤穿破硬膜外引起，發(fā)生率1%，這其中的70%可能出現(xiàn)頭痛長(zhǎng)期背痛的發(fā)生率于非鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦無(wú)區(qū)別大劑量芬太尼，影響分娩后早期哺乳，應(yīng)避免應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥01分娩痛的特點(diǎn)02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理（產(chǎn)時(shí)）1、一般護(hù)理：對(duì)分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)有初步了解，對(duì)產(chǎn)婦及家屬提出的問(wèn)題能做出相應(yīng)的回答；選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥：(1)無(wú)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥；

(2)無(wú)椎管麻醉禁忌癥；

(3)產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前需簽定分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)；

2、準(zhǔn)備好無(wú)痛分娩所需的藥品，并與麻醉師進(jìn)行核對(duì)；

3、準(zhǔn)備好無(wú)痛分娩所需儀器，使之處于備用狀態(tài)。包括：氧氣，心電監(jiān)護(hù)儀，胎心監(jiān)護(hù)儀。

4、檢查麻醉?yè)尵仍O(shè)備，使之處于備用狀態(tài)。包括：喉鏡，氣管導(dǎo)管，牙墊，加壓呼吸囊，吸痰管；病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無(wú)禁忌癥者，通知麻醉科醫(yī)師；麻醉師經(jīng)復(fù)核無(wú)禁忌癥者，與家屬談話(huà)，簽定麻醉同意書(shū)。

5、分娩過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征及胎心情況，詢(xún)問(wèn)患者疼痛感受，必要時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑量。

1、予飲食指導(dǎo)，囑進(jìn)食清淡易消化、高熱量、高維生素、粗纖維飲食，以補(bǔ)充身體在分娩過(guò)程中的消耗，預(yù)防便秘。2、因褥汗多應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，以防感冒，如廁后應(yīng)溫開(kāi)水清洗會(huì)陰，大便后應(yīng)注意清洗以免感染。3、產(chǎn)后2-4小時(shí)協(xié)助下床小便，預(yù)防尿潴留，6-8小時(shí)后可下床活動(dòng)，教會(huì)下床三部曲。4、房間溫濕度適宜，注意通風(fēng)，避免過(guò)多家屬探視。5、協(xié)助早吸吮早接觸，予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。6、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量及會(huì)陰部有無(wú)水腫，病情變化要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)