醫(yī)保中心業(yè)務(wù)管理制度VIP

醫(yī)保中心業(yè)務(wù)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)保中心的實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)保中心的所有業(yè)務(wù)活動，包括醫(yī)?；鸬幕I集、管理、支付、監(jiān)督等方面。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，確保業(yè)務(wù)活動的合法性和規(guī)范性。2.公開透明原則：醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督，保障參保人員的知情權(quán)和參與權(quán)。3.安全高效原則：醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理應(yīng)注重安全高效，采取有效措施保障醫(yī)?；鸬陌踩?，提高醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。4.服務(wù)至上原則：醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理應(yīng)以服務(wù)參保人員為宗旨，不斷改進(jìn)服務(wù)方式，提高服務(wù)水平，滿足參保人員的需求。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保中心設(shè)立醫(yī)保管理部，負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的日常管理工作。醫(yī)保管理部下設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦科、醫(yī)保稽核科、醫(yī)保信息科等職能科室，分別承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦、稽核、信息管理等具體工作。2.醫(yī)保管理部的主要職責(zé)包括：（1）制定和完善醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)管理制度和工作流程，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)的操作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付工作，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩＃?）組織開展醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，提高參保人員的醫(yī)保意識和政策水平。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。（5）組織開展醫(yī)保稽核工作，查處醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。（6）負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和管理工作，保障醫(yī)保信息的安全和準(zhǔn)確。（7）完成上級部門交辦的其他醫(yī)保工作任務(wù)。五、參保管理1.參保登記（1）新參保單位和個人應(yīng)按照規(guī)定的時間和程序到醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)材料，填寫參保登記表。（2）醫(yī)保中心應(yīng)及時審核參保單位和個人提交的材料，辦理參保登記手續(xù)，建立參保檔案。（3）參保單位和個人的基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時到醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。2.參保繳費(fèi)（1）參保單位應(yīng)按照規(guī)定的時間和標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠。（2）醫(yī)保中心應(yīng)及時核算參保單位的醫(yī)保費(fèi)，開具繳費(fèi)通知單，通知參保單位按時繳納醫(yī)保費(fèi)。（3）參保個人應(yīng)按照規(guī)定的時間和標(biāo)準(zhǔn)繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠。（4）醫(yī)保中心應(yīng)及時核算參保個人的醫(yī)保費(fèi)，開具繳費(fèi)通知單，通知參保個人按時繳納醫(yī)保費(fèi)。3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移（1）參保單位和個人因工作調(diào)動、戶口遷移等原因需要辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)按照規(guī)定的時間和程序到醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。（2）醫(yī)保中心應(yīng)及時審核參保單位和個人提交的材料，辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，確保參保關(guān)系的連續(xù)性。六、醫(yī)保待遇管理1.醫(yī)保待遇享受條件（1）參保人員應(yīng)按照規(guī)定的時間和程序辦理參保登記手續(xù)，并按時繳納醫(yī)保費(fèi)，方可享受醫(yī)保待遇。（2）參保人員應(yīng)符合國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的其他待遇享受條件，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的選擇等。2.醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，及時審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，支付符合規(guī)定的醫(yī)保待遇。（2）醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策的調(diào)整及時進(jìn)行調(diào)整。3.醫(yī)保待遇審核與支付（1）醫(yī)保中心應(yīng)建立健全醫(yī)保待遇審核與支付制度，嚴(yán)格審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保待遇的支付符合規(guī)定。（2）醫(yī)保中心應(yīng)采用信息化手段，提高醫(yī)保待遇審核與支付的效率和準(zhǔn)確性。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的條件和程序，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理（1）醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。（2）醫(yī)保中心應(yīng)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核和評估，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時進(jìn)行整改或取消其定點(diǎn)資格。（3）醫(yī)保中心應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（2）醫(yī)保中心應(yīng)采用信息化手段，提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。八、定點(diǎn)藥店管理1.定點(diǎn)藥店的確定（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的條件和程序，確定定點(diǎn)藥店。（2）定點(diǎn)藥店應(yīng)具備相應(yīng)的藥品經(jīng)營資質(zhì)和管理水平，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質(zhì)的藥品服務(wù)。2.定點(diǎn)藥店的管理（1）醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。（2）醫(yī)保中心應(yīng)定期對定點(diǎn)藥店的藥品經(jīng)營質(zhì)量進(jìn)行考核和評估，對考核不合格的定點(diǎn)藥店應(yīng)及時進(jìn)行整改或取消其定點(diǎn)資格。（3）醫(yī)保中心應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用管理，控制藥品費(fèi)用的不合理增長。3.定點(diǎn)藥店的結(jié)算（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，與定點(diǎn)藥店進(jìn)行藥品費(fèi)用結(jié)算。（2）醫(yī)保中心應(yīng)采用信息化手段，提高藥品費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。九、醫(yī)?；鸸芾?.醫(yī)保基金的籌集（1）醫(yī)?；鸬幕I集應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式進(jìn)行，確保醫(yī)?；鸬淖泐~籌集。（2）醫(yī)保中心應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸹I集情況的監(jiān)督和管理，防止醫(yī)?；鸬牧魇?。2.醫(yī)?；鸬墓芾恚?）醫(yī)?；饝?yīng)實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。（2）醫(yī)保中心應(yīng)建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?、預(yù)算管理、決算管理等方面的工作。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行審計和檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。3.醫(yī)保基金的支付（1）醫(yī)?；鸬闹Ц稇?yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩＃?）醫(yī)保中心應(yīng)建立健全醫(yī)保基金支付管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保基金支付的審核和監(jiān)督，防止醫(yī)保基金的濫用和浪費(fèi)。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。十、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)（1）醫(yī)保中心應(yīng)按照國家和地方有關(guān)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，建設(shè)完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。（2）醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、處理、傳輸、查詢等功能，能夠滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)管理的需要。2.醫(yī)保信息的管理（1）醫(yī)保中心應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保信息的管理，確保醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確、完整。（2）醫(yī)保中心應(yīng)建立健全醫(yī)保信息管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保信息的采集、錄入、審核、傳輸、存儲等方面的工作。（3）醫(yī)保中心應(yīng)定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3.醫(yī)保信息的共享與利用（1）醫(yī)保中心應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)部門和單位的信息共享與利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通。（2）醫(yī)保中心應(yīng)充分利用醫(yī)保信息，為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)，為醫(yī)保管理決策提供支持。十一、稽核監(jiān)督管理1.稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)的設(shè)立（1）醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)立稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的稽核監(jiān)督工作。（2）稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的稽核監(jiān)督人員，具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識和技能。2.稽核監(jiān)督的內(nèi)容（1）對參保單位和個人的參保登記、繳費(fèi)情況進(jìn)行稽核監(jiān)督。（2）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為、藥品經(jīng)營行為進(jìn)行稽核監(jiān)督。（3）對醫(yī)?；鸬幕I集、管理、支付情況進(jìn)行稽核監(jiān)督。（4）對醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、管理、使用情況進(jìn)行稽核監(jiān)督。3.稽核監(jiān)督的方法（1）現(xiàn)場稽核：稽核監(jiān)督人員應(yīng)定期到參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等進(jìn)行現(xiàn)場稽核，檢查醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況。（2）非現(xiàn)場稽核：稽核監(jiān)督人員應(yīng)利用醫(yī)保信息系統(tǒng)等手段，對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等的醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行非現(xiàn)場稽核，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行處理。（3）專項(xiàng)稽核：醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)工作需要，組織開展專項(xiàng)稽核工作，對醫(yī)保業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)問題進(jìn)行深入稽核，提出整改意見和建議。4.稽核監(jiān)督的處理（1）對稽核發(fā)現(xiàn)的問題，稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)單位和個人限期整改。（2）對