談談前列腺癌的一些有關(guān)問題（轉(zhuǎn)載）VIP

談談前列腺癌的一些有關(guān)問題（轉(zhuǎn)載）一、前列腺癌的發(fā)病率前列腺癌是一種男性老年病，極少在50歲以前發(fā)病。各國人群前列腺癌發(fā)病率有很大的差異。1988~1992年以10萬男性人口計，中國上海為2，美國黑人為137，相差達68.5被之多。北京1985~1987年為2.14，1991年為3.43，全世界發(fā)病率都有明顯增長。老齡人群擴大，血清PSA，活檢，超聲檢查提高了診斷技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了更多、更早的前列腺癌。宜昌市中心人民醫(yī)院泌尿外科董傳江前列腺癌在發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，在美國前列腺癌發(fā)病率占第一位，死亡率僅次于肺癌，歐洲前列腺癌發(fā)病率僅次于肺癌。我國發(fā)病率遠低于西方國家，但近年來有明顯上升的趨勢，記得1993~1994年上海市區(qū)曾做過前列腺癌的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每年的前列腺癌新發(fā)病人在100例左右，現(xiàn)在的發(fā)病率比那時要超出約2倍左右。前列腺癌的發(fā)病率除了人群臨床發(fā)病率之外，尚應包括潛伏癌和偶發(fā)癌。前者系臨床無癥狀而于尸檢或其他原因檢查前列腺時發(fā)現(xiàn)者，后者為良性前列腺增生癥患者在手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。自然病史尸檢發(fā)現(xiàn)的潛伏期前列腺癌：40—50歲占10%，65歲25%，75歲40%。這些癌發(fā)展至臨床前列腺癌需經(jīng)過11—12年，其中50~75%不發(fā)展為臨床癌。我國潛伏期癌發(fā)病率與之相近，但患者發(fā)展為臨床癌可能需要更長的時間。二、前列腺癌的病因分析1、食物和營養(yǎng)中國人或日本人移民美國舊金山前列腺癌的發(fā)病率比本國人高3—7倍，日本人移民洛杉磯也比其本土居民高4—9倍。這雖然和許多環(huán)境因素有關(guān)，但是重要的是營養(yǎng)，尤其是脂肪攝入。許多報告認為過多脂肪攝入是前列腺癌的關(guān)鍵所在，紅色肉是脂肪的主要來源。（如豬肉、牛肉、羊肉等）①東西方食物結(jié)構(gòu)的差異西方纖維少，脂肪多。東方纖維多，脂肪少?，F(xiàn)在認為總熱量中脂肪所占比例30%為過高，不高于20%比較合理，10%是個健康水平。②大豆蛋白太平洋沿岸許多國家前列腺癌發(fā)病率低，食物中大豆較多含有植物雌激素，其結(jié)構(gòu)和雌激素類固醇相似，典型的西方食物中無豆制品，估計〈1mg/日。有人比較芬蘭人典型西方食物和日本人典型日本食物時，發(fā)現(xiàn)日本人在尿中和血中異黃酮類分別高30倍和7—110倍。③綠茶可能降低癌的發(fā)病率，中國人和日本人常飲綠茶，前列腺癌發(fā)病率低，茶葉中黃酮醇稱為兒茶酸，在動物實驗中可以抑制種植在裸鼠身上的人前列腺癌使之縮小。④維生素A維生素A可來自肝、雞蛋和牛奶，也可來自水果和蔬菜。身體內(nèi)將類胡蘿卜素變?yōu)閂itA，類胡蘿卜素有幾百種，約50種可變?yōu)閂itA。研究較多的是β胡蘿卜素和蕃茄紅素。有報道47000健康男性，隨訪7年,812例前列腺癌飲食分析，僅蕃茄紅素與降低前列腺癌有關(guān)，食物中蕃茄、蕃茄醬、比薩餅中蕃茄紅素高。但也有否定的，β胡蘿卜素和前列腺癌發(fā)病的關(guān)系結(jié)果不一。⑤硒有人1996年研究給硒以后對非黑色素皮膚癌的影響，意外發(fā)現(xiàn)給硒的人前列腺癌發(fā)病率低，33000人趾甲含硒量可代表幾個月中硒水平，隨訪7年,發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌與硒水平呈負相關(guān)，但有人反對。⑥維生素E芬蘭29000吸煙男性分成4組，β胡蘿卜素組肺癌升高18%，而VitE組前列腺癌下降32%，動物實驗也證明VitE可抑制前列腺癌發(fā)生。2、性活動前列腺是雄激素依賴的，受到血清睪酮的控制，90~95%的睪酮由睪丸產(chǎn)生，睪酮在前列腺內(nèi)變?yōu)殡p氫睪酮，對前列腺的生長發(fā)育極為重要。前列腺癌病人的性活動高于對照組。3、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）身體質(zhì)量指數(shù)＝體重（Kg）/身高（M）2美國癌癥學會發(fā)現(xiàn)超重的男性發(fā)生前列腺癌的機會比理想體重10%以內(nèi)的危險性增加30%。意大利發(fā)現(xiàn)前列腺癌高BMI組，危險性可升至2.2~4.4。（BMI正常值在20~25）。4、職業(yè)和經(jīng)濟收入有統(tǒng)計農(nóng)民發(fā)生前列腺癌的機會多，原因不明，但有人認為與殺蟲藥的應用有關(guān)。加拿大1148例死于前列腺癌（220萬人群中），前列腺癌死亡與養(yǎng)鴿、牲畜、殺蟲藥、燃料有關(guān)。5、肝硬變肝硬變時雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時可以降低前列腺癌患者的危險性，但目前尚未得到證實。6、遺傳因素前列腺癌遺傳因素重要。全球黑人發(fā)病率高，有家族史的發(fā)病率也高，兄弟比其他人發(fā)生前列腺癌的機會高3倍，尤其是早年發(fā)病。（60歲以前）7、前列腺癌與前列腺增生的關(guān)系兩者應是無相關(guān)的獨立疾病。只不過兩者均為男性老年性疾病，均發(fā)生在同一腺體——前列腺，而又均與男性激素有關(guān)而言。三、前列腺癌的臨床分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)合會（UICC）制定的TNM分類體系，加上使用經(jīng)直腸B超，PSA或直腸指檢結(jié)果予以分類，臨床上較為實用。TA——指檢未發(fā)現(xiàn)，組織學檢查證實癌。TA1

低“級”腫瘤≤手術(shù)標本的5%。無臨床表現(xiàn)（或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)）

TA2

高“級”腫瘤＞手術(shù)標本的5%TB——指檢可觸及局限性前列腺癌TB1

≤一葉的1/2，任何位置（包膜內(nèi)，局限于一葉，直徑約1.5~2.0cm）。TB2

＞一葉的1/2，但＜一葉（包膜內(nèi)，累及二葉，直徑約1.5~2.0cm）。TB3

＞一葉或可能觸及的雙側(cè)癌。TBxasym——硬度異常，不對稱。TBxaym

——硬度異常，對稱。TC——指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯包膜外（腫瘤侵犯包膜外、精囊、前列腺周圍脂肪和靜脈叢等）。TC1

擴展超過單側(cè)邊緣（精囊可受累）。TC2

擴展至雙側(cè)（精囊可受累）。TC3

擴展至膀胱、直腸、提肛肌或盆側(cè)壁。TDD1

上述任何一期伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D2上述任何一期伴有骨質(zhì)遠處轉(zhuǎn)移。N——淋巴狀況。M——遠處轉(zhuǎn)移。四、前列腺癌的臨床診斷在所有器官的惡性腫瘤中，前列腺癌的自然病史是最獨特的，它變化多端，因人而異，難以預料，不像其它器官的惡性腫瘤那樣的險惡結(jié)果告終。大多數(shù)患者腫瘤可以潛伏很長時間，甚至終身不被發(fā)現(xiàn)。據(jù)美國統(tǒng)計，人群中50歲以上男性尸解前列腺癌的發(fā)生率占30%，而前列腺癌臨床發(fā)病率只有1.05%，年死亡率僅0.31%。用直腸指檢，血PSA測定和經(jīng)直腸B超檢查作為篩選診斷，大約有5%可檢出前列腺癌。前列腺癌確診必須有前列腺活檢證實。1、臨床癥狀：早期前列腺癌無癥狀，當腫瘤增大至阻塞尿路時出現(xiàn)與前列腺增生相似的膀胱頸梗阻癥狀，有逐漸加重的尿流緩慢，尿頻，尿急，排尿不盡，排尿困難甚至尿失禁等。血尿并不常見，晚期出現(xiàn)腰痛，腿痛（神經(jīng)受壓），貧血（廣泛骨轉(zhuǎn)移），下肢浮腫（淋巴、靜脈回流受阻），骨痛，病理性骨折，截癱（骨轉(zhuǎn)移），排便困難（直腸受壓），少尿，無尿，尿毒癥癥狀（雙側(cè)輸尿管受壓）。一些患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就診，而無前列腺原發(fā)癥狀。2、直腸指診：這是首要的診斷步驟，檢查時要查前列腺大小，外形，有無不規(guī)則結(jié)節(jié)，腫塊的大小，硬度，擴展范圍及精囊情況。早期前列腺癌常無癥狀，大多數(shù)在常規(guī)體檢時觸及前列腺結(jié)節(jié)才被發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性移行帶的腫瘤則于增大至一定程度時才能觸及。腫瘤常硬如木石，但差異很大，浸潤廣泛，發(fā)生間變的病灶可能較軟。與前列腺增生伴發(fā)的前列腺癌直腸指診有時不易分清。3、實驗室檢查：血清前列腺特異抗原（PSA）是最重要的前列腺癌標記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差，堿性磷酸酶增高應注意是否有廣泛骨轉(zhuǎn)移。晚期前列腺癌壓迫雙側(cè)輸尿管可至血肌酐，尿素氮增高及二氧化碳結(jié)合力下降。腫瘤標記物：①前列腺酸性磷酸酶（PAP）以放免法為好，但其敏感性特異性不理想。PAP作為腫瘤標記物并不理想，目前已用PSA取代了PAP檢測。②前列腺特異抗原（PSA）它是一種由前列腺上皮產(chǎn)生的酶，是一種糖蛋白。PSA是一種比PAP更敏感的標記物。但對前列腺癌的篩選診斷來說，其特異性仍不高。PSA對前列腺組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性。血清PSA水平相當穩(wěn)定，濃度與晝夜時間變化無顯著相關(guān)性。經(jīng)尿道前列腺電切、根治性前列腺切除、放射性治療或激素治療可使PSA降低。PSA可作為治療失敗或復發(fā)的指標。需要注意的是血清PSA值在直腸指檢后可增高一倍，膀胱鏡檢查后可增高4倍，穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切后可增至53-57倍。PSA值于直腸指檢后一周，活檢后最少6周才降至基礎(chǔ)值，前列腺增生至急性尿潴留使PSA值會增高。急、慢性前列腺炎使PSA升高。PSA的值<4ng>10ng/ml,一般情況下更要注意前列腺癌存在的可能，約為50%是前列腺癌患者。良性前列腺增生癥和前列腺癌均為男性老年病，又有類似的臨床癥狀。PSA值也容易混淆，因此對老年男性血PSA升高的患者應認真對待，以免誤診。為此，臨床上又出現(xiàn)測定游離PSA，了解游離PSA與總PSA之比值，如比值<15%是前列腺癌的可能性較大，反之如>15%是良性前列腺增生癥的可能性較大。這對血PSA值在4-10ng/ml者有鑒別意義。再結(jié)合肛檢如有結(jié)節(jié)，活檢證實則前列腺癌確診。另外血PSA測定還可以作為前列腺癌治療后的隨訪指標。老年患者也一定有口服保列治治療良性前列腺增生癥的經(jīng)驗。但需注意，口服保列治3個月以上可使血PSA檢測值降低，大約下降一半左右。口服保列治患者測定血PSA值后必須乘2才是它的真實值。臨床上必須警惕！4．經(jīng)直腸B超檢查經(jīng)直腸B超檢查是較準確的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)體積4ml以上的癌結(jié)節(jié)，腫瘤常為低回聲，單發(fā)或多發(fā)。少數(shù)等回聲的癌在B超檢查時不被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可準確了解腫瘤的三維圖象，并可測量腫瘤的體積。5．前列腺活檢經(jīng)直腸系統(tǒng)活檢：二側(cè)葉的中部旁矢狀平面扇形方向作三個穿刺點，共六塊組織。經(jīng)直腸B超引導穿刺活檢，準確率高。6．其它：CT和MRI對A、B期前列腺癌的診斷無價值。C、D期則可顯示腫瘤有無擴張至包膜外及精囊，有無壓迫輸尿管引起腎積水。X線檢查：IVP可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙腎功能情況。當發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，可使X線平片上顯示成骨性骨質(zhì)破壞，可發(fā)生病理性骨折。骨掃描可比X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。五．前列腺癌病人的篩選檢查：從50歲以上的人群常規(guī)體格檢查中作前列腺癌的篩選檢查，主要是靠直腸指診（DRE）、PSA檢測、經(jīng)直腸B超（TRUS）和穿刺活檢幾種方法，可參考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4ng/ml，繼續(xù)觀察；②DRE正常，PSA4.1-10ng/ml，做TRUS，此類患者查出前列腺癌只占5.5%，沒有必要做常規(guī)穿刺活檢；若PSA>10ng/ml，不論DRE有無異常，立即做TRUS和系統(tǒng)活檢。③DRE或TRUS可疑或陽性，PSA4.1-10ng/ml，做系統(tǒng)活檢。六．前列腺癌的治療：1．早期局限性前列腺癌的治療（T1或T2期治療）前列腺癌一般發(fā)展緩慢，局限性的腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡，故對待早期前列腺癌采取任何治療一直存在爭論，觀察等待、前列腺癌根治性切除或放射治療都可以取得較好的效果。對患者在作出最終治療方案時應根據(jù)患者的年齡、全身情況、臨床分期及病理級別等綜合考慮。腫瘤是否需要治療、腫瘤是否能夠治療，患者的年齡是決定治療方案的一個重要因素。前列腺癌根治術(shù)的目的是要根治腫瘤，理論上是治療早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可達86-93%，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)包膜穿破，精囊受累，則痊愈的機會減少，有盆腔淋巴結(jié)者則應放棄根治性手術(shù)。根治性手術(shù)僅適用于年輕、全身情況比較好的病人，預測壽命少于10年者則不宜采用。放射治療一般認為可采取類似根據(jù)性前列腺切除的結(jié)果，但不能絕對地消滅治療區(qū)域內(nèi)的所有癌細胞。對早期局限性前列腺癌的治療推薦方法如下：Tia期患者若預測壽命<10年，觀察等待，可不作處理，若預測壽命大于10年者，則可采用前列腺癌根治術(shù)、放射治療或觀察等待。<p=''>T1b、T1c、T2a、T2b、T2c壽命小于10年者放射治療或內(nèi)分泌治療，預測壽命大于10年者根治性手術(shù)、放射性治療、內(nèi)分泌治療。2．前列腺癌的內(nèi)分泌治療①LHRH，臨床上常用的為抑那通它主要作用于垂體-睪丸軸，作用與睪丸切除類似。它可以使垂體前葉中的LHRH受體下降調(diào)節(jié)，表面受體減少。垂體接受LHRH的刺激下降，致使垂體分泌LH減少，最終可使睪酮下降至去勢水平。外科及藥物去勢均不能有效的將前列腺內(nèi)的雙氫睪酮降至最低水平。所以1982年開始應用抗雄激素與睪丸切除或抑那通并用治療晚期前列腺癌。抑那通為3.75mg,qM(皮下注射)。②抗雄激素藥物：Flutamide（緩退瘤）及國產(chǎn)的氟他胺它能阻止雙氫睪酮與受體結(jié)合，副作用較小，但要注意它的肝損害一面。緩退瘤治療不能解決雄激素非依賴性癌，而且價格較貴。國產(chǎn)的為氟他胺，250mgtid(每日三次)口服。長期應用緩退瘤前列腺癥狀重現(xiàn)，PSA升高，撤除緩退瘤后癥狀迅速好轉(zhuǎn)，PSA下降稱之為緩退瘤撤除綜合癥。所以用緩退瘤患者在情況惡化時該綜合癥的發(fā)生率為44-75%，此時應首先考慮停用此藥，或改用Casodex（另一種抗雄激素）仍有效，它比緩退瘤作用強4倍，副作用少，半衰期長，每日一次口服即可（50mg），間斷性雄激素阻抑治療可以推遲前列腺癌向非依賴型進展，用6個月，停藥至PSA上升20ng/ml再用。聯(lián)合治療中加用氨基導眠能可增強療效，它能阻斷細胞色素P450系統(tǒng)，抑制腎上腺糖鹽皮質(zhì)激素和性激素的合成。酮康唑能抑制體內(nèi)雄激素的合成，作用迅速，但副作用較多。有的用于前列腺癌的出血。酮康唑400mgQ8h（每片為200mg），24小時內(nèi)全部患者的血睪酮水平降至去勢水平。主要副作用是肝功能的損害問題。伴有骨及軟組織轉(zhuǎn)移疼痛嚴重的患者可行放射治療，一般效果較好，80%的患者疼痛減輕。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移的患者半身放療可很快的減輕癥狀。Estracyt（磷酸雌二醇氮芥）。適合應用治療內(nèi)分泌治療失敗的患者，30-50%的患者有反應，PSA下降50%以上是現(xiàn)今最有效的治療方案。（140mg/片）還有就是可以應用化療，免疫治療也是今后的治療方向。七．什么是雄激素非依賴性細胞？1．睪丸切除后，只減少了前列腺內(nèi)60%的雄激素，40%來自腎上腺的激素未被清除，癌細胞在低濃度雄激素環(huán)境下，逐漸適應這種環(huán)境變?yōu)樾奂に夭幻舾校?/p>