臨床嗜肺軍團(tuán)菌肺炎行ECMO聯(lián)合CRRT治療患者護(hù)理查房

一例嗜肺軍團(tuán)菌肺炎行聯(lián)合CRRT治療患者的護(hù)理查房細(xì)化ECMO與CRRT治療護(hù)理要點(diǎn)規(guī)范ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程查房目的了解嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的相關(guān)知識ND-N402熟悉ECMO與CRRT聯(lián)合灌流治療的護(hù)理要點(diǎn)N2-N403掌握針對該病例制定的護(hù)理措施N2-N401背景嗜肺軍團(tuán)菌空調(diào)如何預(yù)防嗜肺軍團(tuán)菌力力死亡率高達(dá)重癥肺炎占病例死亡率高達(dá)02相關(guān)知識—ECMO概述及監(jiān)測ECMO是體外膜肺氧合的簡稱；本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)。最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心臟的作用，可以對重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長時間心肺支持。創(chuàng)傷小，簡單創(chuàng)傷大，復(fù)雜無有供氧能力中等，增加引流管，提高引流量可增加氧供高對心臟影響無直接作用，CVP和脈搏不受心室前負(fù)荷血量無變化，氧供增加血量中等或明顯減少無混合氧變溫器泵膜式氧合器→肝素·通過體外循環(huán)技術(shù)，連續(xù)緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代腎臟功能，溶質(zhì)清除方式包括：·利用固態(tài)吸附劑灌流器，通過吸附作用清除血液中透析無法排除的：是一種高效的血液凈化技術(shù)。適應(yīng)癥·CRRT聯(lián)合血液灌流主要用于危重癥患者，特別是存在多臟器功能不全的情況下。兩者結(jié)合可以有效地清除不同類型的毒素和炎癥介質(zhì)，改善患者的全身狀態(tài)。腎腎臟免疫紊亂免疫紊亂優(yōu)勢1.毒素清除互補(bǔ)作用主要利用超濾和對流作用去除小分子毒素通過吸附材料捕獲中、大分子毒素及炎癥因子能全面清除小至大分子毒素2.持續(xù)與間斷治療結(jié)合CRRT的持續(xù)性使血液凈化過程更溫和，適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者血液灌流的間斷性可實(shí)現(xiàn)高效吸附，有助于在短時間內(nèi)清除大量毒素適合危重癥患者的個體化治療需求量的炎性介質(zhì)，從而抑制全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),降低臟器衰竭風(fēng)險(xiǎn)，減通過改善血液質(zhì)量、穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，從而減輕各臟器的負(fù)擔(dān)，有助于心、肺、肝等器官恢復(fù)或保提高了治療的安全性，降低了患者低血壓、出血等并發(fā)癥的03病例介紹患者基本信息主訴間斷發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2月余，加重伴呼吸困難3天體溫升高：38℃,伴咳嗽、咳白痰，全身關(guān)節(jié)痛，自行口服小柴胡顆粒后體溫降至正體溫升高：38℃,伴咳嗽、咳白痰，全身關(guān)節(jié)痛，自行口服小柴胡顆粒后體溫降至正常(有外出旅游史)受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫：38.7-41℃,出現(xiàn)頭暈、頭疼、咳嗽咳黃痰，口服中成藥癥狀略緩解癥狀逐漸加重，伴胸悶、氣緊、乏力納差，并進(jìn)行性加重，腹瀉水樣便，10-20次/日，口服中成藥，甲潑尼龍片8mg/日。2024年12月20日2025年2月3日-6日2025年2月10日-13日2.11日胸部CT:左肺大片密度增高影，于2025年2月13日中午12點(diǎn)20分入院2025年2月10日-13日03病例介紹·高血壓(140/90mmH?O)·吸煙飲酒史：肝功受損03病例介紹—生命體征—生命體征RR:50次/分03病例介紹不張?左肺病變進(jìn)展。容量管理√容量管理√美羅培南去甲腎上腺素升壓√去白懸浮紅細(xì)胞輸注去甲腎上腺素升壓√去白懸浮紅細(xì)胞輸注√復(fù)方氯化鈉√有創(chuàng)機(jī)械通氣√俯臥位治療小劑量胃管注入靜脈輸注√咪達(dá)唑侖(2-4ml/h)√環(huán)泊酚(2-5ml/h)√瑞芬太尼液(2-3ml/h)行經(jīng)口氣管插管術(shù)，持續(xù)呼2025年2月13日血常規(guī)：血小板35×10^9/L,報(bào)危急值，白介素高值，給予CRRT聯(lián)合血液灌流2025年2月18日查體口腔咽喉部可見血腫，前胸及右前臂散在出血點(diǎn)，嘔吐物潛血弱陽性，輸注血漿、血小板糾正凝血，同時啟動腸外營養(yǎng)治療2025年2月20日患者腎功能已基本恢復(fù)，氧合指數(shù)尚可，胸片示右肺病變好轉(zhuǎn)，患者家屬要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院繼續(xù)治療2025年3月5日行體外膜肺治療(VV-ECMO)治療，轉(zhuǎn)速3000次/分，流速3.5I/min,氧濃度100%。同時聯(lián)合CRRT治療2025年2月14日酐159.4μmol/L,考慮腎功能不全，予以持續(xù)CRRT繼續(xù)治療2025年2月17日肺泡灌洗液示：鮑曼不動桿菌，給予患者單間隔離HIT回報(bào)陽性，調(diào)整為萘莫司他抗凝IL-6,予以血液灌流清除炎性介質(zhì)2025年2月22日夜間體溫最高39℃,腹瀉明顯，間斷予以小米粥胃管注入淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼之可點(diǎn)頭示意2025年2月27日支氣管灌洗液NGS示：嗜肺軍團(tuán)菌，患者目前以嗜肺軍團(tuán)菌感染為主的重癥肺炎2025年2月15日PH、乳酸間斷報(bào)危急值，給予積極抗感染、糾酸補(bǔ)液對癥治療，調(diào)整ECMO氧流量、呼吸機(jī)參數(shù)，監(jiān)測血?dú)夥治?025年2月16日患者出現(xiàn)腹瀉，便潛血陽性，予以酪酸活菌調(diào)節(jié)腸道菌群；間斷喚醒可做指令性動作，但喘息明顯；間斷降ECMO氣流量2025年2月24日撤除ECMO,護(hù)理吸痰可見較右主支氣管開口可見潰瘍伴少許滲血03病例介紹2.21白細(xì)胞計(jì)數(shù)552.132.152.242.132.152.2404五個維度整合評估結(jié)果維度維度一：疾病與癥狀匯總的陽性結(jié)果：·氧合指數(shù)：200mmHg·多肺葉浸潤·經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療·合并膿毒性休克，多臟器功能衰竭04五個維度整合評估結(jié)果維度二：整體健康狀況5·靜脈高營養(yǎng)呼吸窘迫語言行為：呼吸窘迫04五個維度整合評估結(jié)果嗜肺軍團(tuán)菌感染膿毒癥休克重癥肺炎雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射均存在BNP偏高，肺水腫(容量負(fù)荷過重),心肌酶明顯升高上消化道出血，肝酶及膽紅素升高，膽囊炎血糖升高尿量減少，尿素氮：15.8mmol/LPH:7.101,代謝性酸中毒04五個維度整合評估結(jié)果認(rèn)知能力無法評估，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評分：0~-2分聽覺視覺本體感覺皮膚感覺正常便失禁簡單交流04五個維度整合評估結(jié)果低危險(xiǎn)評估：12分臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表6分CPOT評估量表：2分無明顯疼痛腹瀉首優(yōu)問題中優(yōu)問題依據(jù)中優(yōu)問題依據(jù)次優(yōu)問題次優(yōu)問題1、氣體交換受損：與彌散功能障礙、肺泡炎癥滲出(嗜肺軍團(tuán)菌感染)、肺水腫有關(guān)增加肺泡通氣量，促進(jìn)肺行體外膜肺氧合行體外膜肺氧合ECMOCRRT(CVVDH)治療持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣05護(hù)理措施—ECMO聯(lián)合CRRT護(hù)理要點(diǎn)組建特級護(hù)理小組，微信群通知相關(guān)事宜，特殊事件人人知曉；每班按照系統(tǒng)交接。責(zé)護(hù)和組長同時在場。發(fā)現(xiàn)異常及時處理。“膜肺保氧合，肺臟減負(fù)荷”供氧方法1供氧方法121.1氧合監(jiān)測與管理1.2容量管理膜肺保氧合，肺臟減負(fù)荷”①①空氣連接空壓機(jī)精準(zhǔn)調(diào)節(jié)22氧氣連接中心供氧穩(wěn)步撤機(jī)“膜肺保氧合，肺臟減負(fù)荷”01氧合管理·定時(每3-4小時)監(jiān)測動脈血?dú)?2肺保護(hù)性通氣·患者目前的身高體重(170/80Kg),參數(shù)為：吸氣壓力：·效果：降低氣道峰壓；減少肺損傷；促進(jìn)肺組織修復(fù)1.1氧合監(jiān)測與管理1.2容量管理2肢體血運(yùn)3出入量監(jiān)測1血流動力學(xué)監(jiān)測2肢體血運(yùn)3出入量監(jiān)測1血流動力學(xué)監(jiān)測每小時進(jìn)行記錄過高一導(dǎo)致肺水腫，不利于肺功能恢復(fù)√每日交接班共同測量患者下肢腿圍(60cm)√四肢皮溫低，濕冷—給予保暖措施(保溫足套、熱水袋)一四肢皮溫良好√動脈搏動(良好)尿量：每小時記錄，使用計(jì)量稱及量杯引流情況調(diào)整CRRT超濾速度1、氣體交換受損：與彌散功能障礙、肺泡炎癥滲出(嗜肺軍團(tuán)菌感染)、肺水腫有關(guān)0■2.15#2.16■2.1742.192.2■氧分壓2.152.162.172.192.212.222.232.252.272、清理呼吸道無效：與氣道分泌物粘稠、氣道廓清能力弱有關(guān)①呼吸頻率：增快②呼吸機(jī)波形：鋸齒狀③潮氣量：下降④肺部聽診：痰鳴音①俯臥位時：痰液引流②機(jī)械排痰：拍痰后③翻身拍背后④吸入化痰藥后①氣道黏膜出血點(diǎn)②全身抗凝③隆突上方潰瘍面④血小板低05護(hù)理評價(jià)0級無指令咳嗽；1級氣管內(nèi)可聞及氣流聲但無咳嗽聲音；可聞及很弱的咳嗽聲音；可聞及清晰的咳嗽聲音；可聞及強(qiáng)有力的咳嗽聲音；5級可進(jìn)行多次強(qiáng)有力的咳嗽?？人粤α咳?0～2級)的患者拔管失敗率是咳嗽能力中到強(qiáng)(3～5級)3、潛在并發(fā)癥有感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)：與重癥肺炎、侵入性操作、免疫功能抑制有關(guān)◆嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生及無菌操作，嚴(yán)格落實(shí)三管預(yù)防；◆翻身、操作時要穿隔離衣；◆采取單間專人管理的同時，對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，減少人員◆使用氯已定進(jìn)行全身擦浴；◆使用消毒濕巾擦拭儀器設(shè)備Tid。05護(hù)理措施—1.1灌流器肝素化1.1灌流器肝素化●在治療室實(shí)施靜態(tài)肝●肝素注入前按注入肝●將肝素鈉注入灌流器保存液中●灌流器注入肝素后需充分搖勻，上下180約20秒05護(hù)理措施—CRRT聯(lián)合血液灌流串聯(lián)方法串聯(lián)方法脈端回血直處于關(guān)閉狀態(tài)，其余夾子打開0沖洗要點(diǎn)沖洗要點(diǎn)灌流器敲擊，推薦有彈性的排氣工具敲擊底部12點(diǎn)區(qū)域上治療操作治療操作為宜·治療時間：血液灌流(4小時),CRRT(持續(xù)24小時)回血操作回血操作以免增加凝血風(fēng)險(xiǎn)；不高于100ml/min,以免加重心臟負(fù)擔(dān)閉相應(yīng)支路，繼續(xù)CRRT治療05護(hù)理措施—CRRT聯(lián)合沖洗注意事項(xiàng)·沖氣泡：灌流器及濾器排氣·查管路：連接正確·查凝血：查看凝血結(jié)果·平衡液體：出入量·平穩(wěn)血壓：前15分鐘，床旁觀察·平穩(wěn)液面：靜脈壺氣泡靜脈壺處理方法調(diào)，再將液面上調(diào)(切記調(diào)速要慢)“三查三沖”防凝血，“三平一穩(wěn)”動態(tài)核心預(yù)沖流程簽署知情同意預(yù)沖流程簽署知情同意預(yù)沖管路及灌流器(肝素鹽水循環(huán))3連接患者血管通路(深靜脈導(dǎo)管)啟動監(jiān)測凝血、血壓、電解質(zhì)(每小時記錄)結(jié)束4505護(hù)理措施—ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備1.2轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)1.3轉(zhuǎn)運(yùn)后交接①由醫(yī)師和護(hù)士共同評估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及可行性①前提：確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)②意識狀態(tài)意識狀態(tài)③③將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，獲得知情同意并簽字，方可實(shí)施05護(hù)理措施—ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備設(shè)備藥品1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備設(shè)備設(shè)備藥品1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備血管活性藥物去甲腎上腺素羅庫溴銨急救藥小搶救箱藥藥品電量>80%,手動搖柄備用狀態(tài)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測，帶蓄電池妥善固定妥善固定管路通暢⑤66清理轉(zhuǎn)運(yùn)通道障礙物一人前方引領(lǐng)觀周邊1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備1.2轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)1.3轉(zhuǎn)運(yùn)后交接·暫停非緊急操作，確保管路無牽拉·5人協(xié)同平移患者(頭、肩、腰、臀、下肢同步托起)·轉(zhuǎn)移后立即檢查管路位置、ECMO流量及生命體征·保持管路垂直懸掛(避