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文檔簡介
1.1
重癥流感醫(yī)療診治要點WHO:
Upto650000peopledieofrespiratorydiseaseslinkedtoseasonalflueachyearGlobalInfluenzaProgrammeGlobalInfluenzaProgrammeLancet2018;391:1285–300ClinicalInfectiousDiseases2014;58(8):1095–103TwopathwayDirectinjurySIRS:inflammatorystorm病理與病理生理甲型H1N1除在鼻腔復制外在器氣管、支氣管和細支氣管復制Science.2009,325:481-483.病理與病理生理MechanismoftheCytokineStormEvokedbyInfluenzavirusNEnglJMed.
2005
May5;352(18):1839-42.
病理標本來源:2009年4月23日到2009年5月15日,5例確診為甲型H1N1感染的墨西哥居民尸檢結果肺組織大體標本:肺組織重量增加(650-1200gvs450g);肺實變上呼吸道改變:喉和氣管、細支氣管粘膜水腫、充血、壞死肺組織:毛細血管內皮細胞損傷、毛細血管內液體滲出、血管內纖維血栓形成、肺泡間隔水腫、透明膜形成、II型肺泡上皮細胞增生、肺水腫和實變NEnglJMed2009;361;20病理與病理生理NEnglJMed2009;361:680-9.DiffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranesThespecimenhematoxylinandeosin)showsnecrosisofbronchiolarwallsaneutrophilicinfiltrate病理與病理生理重癥流感和早期識別國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家中醫(yī)藥局辦公室.流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例危重癥流感國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家中醫(yī)藥局辦公室.流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例CritCareMed2015;43:339–345臨床特征Pneumonia/RespiratoryfailurePulmonaryedema/ARDSMyositis/Myocarditis/EncephalitisAKI
and
HepaticdysfunctionCardiopulmonarycollapseSepticshockVentricularfibrillationIncreasedLDHandCK(2)WBC:normalorincreased(3)Lymphopenia:?臨床特征CritCareMed.2015Feb;43(2):339-45.doi:10.1097/CCM.0000000000000695.流感重癥肺炎的影像學特征流感重癥患者的影像學胸片:表現(xiàn):雙側滲出性改變(70.8%),雙側上下肺均受累(41.1%);多病灶實變和胸膜滲出;重癥者可出現(xiàn)輕度纖維化。局限性:靈敏性低,不能早期診斷胸部CT:分辨率高,顯示早期改變NEnglJMed2009;361:1935-44.KeypointsforcriticallyillpatientsEarlierdiagnosisandearlyantivirustherapyOxygen
therapy
and
MV
and
ECMOAntibiotics
andglucocorticoidsFluid
management
and
pul
edemaInvasivepulmonaryaspergillosisAntiviral
therapy:always
delay
CritCareMed.2015Feb;43(2):339-45.doi:10.1097/CCM.0000000000000695.Antiviral
therapy
vs
SheddingTheJournalofInfectiousDiseases?2018;XX00:1–10已經(jīng)上市的抗流感病毒藥物Dose:
antiviral
drugs/respiratoryPublishedonlineJanuary13,2017/10.1016/S2213-2600(16)30435-0Dose:
antiviral
drugs/respiratoryPublishedonlineJanuary13,2017/10.1016/S2213-2600(16)30435-0viralloadDose:
antiviral
drugs/respiratoryPublishedonlineJanuary13,2017/10.1016/S2213-2600(16)30435-0雙倍劑量(600mg)扎那米韋vs單倍奧司他韋(75mg)或者扎那米韋(300mg)治療住院流感并無優(yōu)勢Antiviral
therapy
Single
vs
Combination
therapy
TheJournalofInfectiousDiseases?2018;XX00:1–10新型抗流感病毒藥物NEnglJMed2018;379:913-23.
DOI:10.1056/NEJMoa1716197
與安慰劑相比,巴洛沙韋(Baloxavir)可明顯縮短流感癥狀時間與安慰劑和奧司他韋相比,巴洛沙韋(Baloxavir)降低病毒滴度更明顯NEnglJMed2018;379:913-23.
DOI:10.1056/NEJMoa1716197
KeypointsforcriticallyillpatientsEarlierdiagnosisandearlyantivirustherapyOxygen
therapy
and
MV
and
ECMOAntibiotics
andglucocorticoidsFluid
management
and
pul
edemaInvasivepulmonaryaspergillosisOxy
administration:
strategies
Oxy
therapyMVECMO低氧程度吸氧不能糾正的低氧血癥肺泡通氣不足V/Q失調/分流
嚴重的低氧血癥難以糾正的分流和彌散障礙吸氧可糾正的低氧血癥Oxygen
therapy:
Low
flow
sysVt300~700mlRR<25bpm呼吸節(jié)律規(guī)則而穩(wěn)定Flow:
Could
NOT
satisfy
the
need
of
pat’s
inspirationOxygen
therapy:
High
flow
sysBMJ,1998,317:798–801.高流量系統(tǒng)提供的氣流能完全滿足患者吸氣的需要患者無需額外吸入空氣
Venturi原理氧射流產(chǎn)生負壓從側孔帶入一定量的空氣,瓣膜孔面積決定吸入氧與空氣混合后的氧濃度High
flow
sys:
High-FlowNasalOxygenAirVO2呼吸濕化治療儀Highconcentration
oxygen:
21~100%High
flow:
~60L/min
(decrease
dead
space)Heatedandhumidifiedair
(100%
RH)CPAP
effect:
lowlevelsofPEEPNewEenglJMed2015,372;2225Classifiedaccordingtowhetherintubationstartedearly(within48h)orlate(atleast48h)
aftercommencingHFNCIntensiveCareMed
2015,DOI10.1007/s00134-015-3693-5HFNC
OR
NIV
Transfer
to
MVMilestone
for
ARDS2000Low
Vt2009EMCO2010NMBA2013Prone
positionVentilation-induced
lung
injury
Low
VT
to
avoidinspiratorystress6ml/kg
IBWUpperlimitgoalforPplat
30cmH2ONEJM
2000,342:13023139.8P=0.00712FiO2PEEP(cmH2O)0.350.45-80.58-100.6100.710-140.8140.914-18NEnglJMed2000;342:1301-8.1.018-24WhatisoptimalPEEP?Clinical
practice
on
PEEP
setting
PEEPsettinga)5-10cmH2Ob)11-15cmH2Oc)>16cmH2OEarlyneuromuscularblockadeinARDS:theACURASYSstudyNEJM,2010,16,363(12):1107Proneposition.BasedoninitialdegreeofseveritySeveremoderate(100-150)andsevereARDSMildmoderateARDS(150-200)PronepositionIFandWHENpossibleContinueTreatmentA,FacialorpelvicfracturesB,BurnsoropenwoundsontheventralbodysurfaceC,Conditionsassociatedwithspinalinstability(eg,rheumatoidarthritis,trauma)D,ConditionsassociatedwithincreasedintracranialpressureE,Life-threateningarrhythmiasMinervaAnestesiol
2014;80(9):1046-57Kaplan-MeiersurvivalestimatesLancet2009;374:1351–63.DOI:10.1016/S0140-6736(09)61069-2CESAR
The
Savior
of
vvECMOECMOReassessseverityVerySevereARDS(<80)withPEEP>15cmH2OModerateARDS(100-200)ContactaReferralCenterforECMOContinueThetreatmentfor48-72hoursandfollowtheevolutionMinervaAnestesiol
2014;80(9):1046-57KeypointsforcriticallyillpatientsEarlierdiagnosisandearlyantivirustherapyOxygen
therapy
and
MV
and
ECMOAntibiotics
andglucocorticoidsFluid
management
and
pul
edemaInvasivepulmonaryaspergillosis我國重癥流感的激素與廣譜抗菌藥物應用廣泛CritCareMed.2015Feb;43(2):339-45.doi:10.1097/CCM.0000000000000695.Corticosteroidswereinitiatedwithin7daysoftheonsetofillnessandthemaximumdoseadministeredwasequivalentto80-mgmethylprednisolone(interquartilerange,40–120mg).CritCareMed2015;43:339–345)IntensiveCareMed2018,
/10.1007/s00134-018-5332-4ReactivityofIVIgagainstseasonalandpandemicstrains.IVIgpreparedin2004(blackdots)or2009priortotheappearanceoftheswineoriginH1N1pandemic(redsquares)EBioMedicine19(2017)119–127Immune
plasma
for
severe
influenza
/respiratoryPublishedonlineMay15,2017/10.1016/S2213-2600(17)30174-1KeypointsforcriticallyillpatientsEarlierdiagnosisandearlyantivirustherapyOxygen
therapy
and
MV
and
ECMOAntibiotics
andglucocorticoidsFluid
management
and
pul
edemaInvasivepulmonaryaspergillosisBothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomesFluidmanagementinALIsecondarytosepticshockChest
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