孕期監(jiān)護(hù)與孕期常見病的診治1

孕期監(jiān)護(hù)

咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科張曉華產(chǎn)科副主任副主任醫(yī)師2025/6/31第一頁，共六十六頁。孕期監(jiān)護(hù)定義

:包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查(孕婦監(jiān)護(hù))和對胎兒監(jiān)護(hù)，以及胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測。目的：及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，可保障孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒健康。2025/6/32CompanyLogo第二頁，共六十六頁。第一節(jié)產(chǎn)前檢查2025/6/33CompanyLogo第三頁，共六十六頁。產(chǎn)前檢查的作用高危因素評估有利于孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的健康有利于必要的醫(yī)療、精神治療和隨訪Conclusion1232025/6/34CompanyLogo第四頁，共六十六頁。產(chǎn)科門診工作程序大夫接診護(hù)士為孕婦測量并填寫血壓、體重；進(jìn)行產(chǎn)前宣教。護(hù)士指導(dǎo)孕婦完整填寫?孕婦保健卡?相關(guān)信息。護(hù)士接待孕婦、登記?門診登記本?維持門診就診秩序。12342025/6/35CompanyLogo第五頁，共六十六頁。產(chǎn)前宣教內(nèi)容：

⑴產(chǎn)前檢查的時(shí)間、次數(shù)、相應(yīng)內(nèi)容。⑵孕期營養(yǎng)、衛(wèi)生、活動、作息、胎動監(jiān)測、體重監(jiān)測、乳房護(hù)理、母乳喂養(yǎng)的技巧、產(chǎn)褥期保健。2025/6/36CompanyLogo第六頁，共六十六頁。產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始首次檢查無異常者，應(yīng)于妊娠20～36周期間：每4周檢查1次；自妊娠36周起：每周檢查1次。〔即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共再做產(chǎn)前檢查9次〕高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

2025/6/37CompanyLogo第七頁，共六十六頁。首次產(chǎn)前檢查step1step2step3輔助檢查

①化驗(yàn)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、糖耐量、乙肝抗原及抗體；有合并癥時(shí)，測電解質(zhì)、血液生化、心電圖等。②B超

③≥35歲孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史、遺傳疾病的孕婦作唐氏篩查、羊水培養(yǎng)進(jìn)行染色體核型分析及羊水酶學(xué)檢查。檢查全身檢查產(chǎn)科檢查胎兒檢查胎兒大小估計(jì)胎先露胎方位四步觸診胎心音檢查產(chǎn)道檢查骨產(chǎn)道檢查

骨盆外測量

骨盆內(nèi)測量

軟產(chǎn)道檢查病史一般情況：姓名、年齡職業(yè)、婚齡籍貫、住址本次妊娠情況月經(jīng)史既往孕產(chǎn)史既往史家族史推算預(yù)產(chǎn)期2025/6/38CompanyLogo第八頁，共六十六頁。四步觸診目的：了解胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎先露部是否銜接。本卷須知：前三步，檢查者面對孕婦；第四步，檢查者面對孕婦足部。2025/6/39CompanyLogo第九頁，共六十六頁。四步觸診第一步檢查者兩手置于宮底部，觸摸宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符；兩手指腹相對交替輕推，判斷宮底部的胎兒局部。2025/6/310CompanyLogo第十頁，共六十六頁。四步觸診第二步檢查者兩手置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，觸摸到平坦飽滿的地方為胎背，并確定胎背的朝向；凸凹不平的局部是胎兒肢體，有時(shí)可感到胎兒肢體的活動。2025/6/311CompanyLogo第十一頁，共六十六頁。四步觸診第三步檢查者右手及其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，判斷先露部使胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。假設(shè)先露部仍浮動，表示尚未銜接入盆；假設(shè)已銜接，那么胎先露部不能被推動。2025/6/312CompanyLogo第十二頁，共六十六頁。四步觸診第四步檢查者左右兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向往下深按；進(jìn)一步確診胎先露部及胎先露部入盆的程度。2025/6/313CompanyLogo第十三頁，共六十六頁。不同部位胎心音的聽診位置在妊娠18～20周時(shí)，在孕婦腹壁上可聽見胎心音。在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。2025/6/314CompanyLogo第十四頁，共六十六頁。骨盆內(nèi)測量對角徑〔12.5～13cm〕坐骨棘間徑(10cm)坐骨切跡寬度(容納3指：5.5～6cm)〔測量時(shí)間：妊娠24～36周〕骨盆外測量髂棘間徑〔23～26cm〕髂嵴間徑〔25～28cm〕骶恥外徑(18～20cm)坐骨結(jié)節(jié)間徑(8.5～9.5cm)出口后矢狀徑(8～9cm)恥骨弓角度(90°)骨盆測量

骨盆測量

2025/6/315CompanyLogo第十五頁，共六十六頁。髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23～26cm2025/6/316CompanyLogo第十六頁，共六十六頁。髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

2025/6/317CompanyLogo第十七頁，共六十六頁。骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～2Ocm

2025/6/318CompanyLogo第十八頁，共六十六頁。坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5～9.5cm2025/6/319CompanyLogo第十九頁，共六十六頁。出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8～9cm

出口后矢狀經(jīng)+出口橫經(jīng)＞15cm---骨盆出口正常2025/6/320CompanyLogo第二十頁，共六十六頁。恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

2025/6/321CompanyLogo第二十一頁，共六十六頁。對角徑

Diagonalconjugate為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。2025/6/322CompanyLogo第二十二頁，共六十六頁。坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm2025/6/323CompanyLogo第二十三頁，共六十六頁。坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，假設(shè)能容納3橫指(約5.5～6cm)為正常,否那么屬中骨盆狹窄2025/6/324CompanyLogo第二十四頁，共六十六頁。軟產(chǎn)道檢查軟產(chǎn)道子宮下段宮頸陰道骨盆底軟組織2025/6/325CompanyLogo第二十五頁，共六十六頁。陰道檢查1、檢查時(shí)間：妊娠早期初診時(shí)；2、妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢查時(shí)需測量對角徑；3、妊娠最后一月應(yīng)防止陰道檢查。2025/6/326CompanyLogo第二十六頁，共六十六頁。肛門指診檢查

坐骨切跡寬度

坐骨棘間徑

骶骨前面彎曲度

先露部

骶尾關(guān)節(jié)活動度

出口后矢狀徑

肛門指診

2025/6/327CompanyLogo第二十七頁，共六十六頁。咸陽市中心醫(yī)院產(chǎn)科門診常用檢查工程價(jià)目〔元〕檢查時(shí)間TORCH〔優(yōu)生優(yōu)育系列〕105時(shí)間不限唐篩105我院16～17周；省婦幼15～20周四維B超295單胎20～26周，雙胎18~24周胎心監(jiān)護(hù)2532周后血型抗體孕前和初診時(shí)各測1次，以后每2～4周1次2025/6/328CompanyLogo第二十八頁，共六十六頁。產(chǎn)前檢查復(fù)診的內(nèi)容了解前次產(chǎn)前檢查后孕婦及胎兒的情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，給予相應(yīng)的處理。2025/6/329CompanyLogo第二十九頁，共六十六頁。產(chǎn)前檢查復(fù)診的方法：⑴詢問病史：了解孕婦有無異常情況出現(xiàn)、自覺胎動的變化、有無腹部異常增大。⑵檢查孕婦：測量血壓、脈搏、體重、宮高、腹圍、四步觸診、檢查有無水腫及其它異常，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、血常規(guī)。⑶檢查胎兒：準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小及宮內(nèi)安危情況〔測量宮高、腹圍、必要時(shí)行B超檢查測量胎兒雙頂徑、頭臀徑、股骨長度、胎盤成熟度、胎動、羊水量、呼吸運(yùn)動、肌張力〕。如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及遺傳性疾病，應(yīng)作相應(yīng)的產(chǎn)前診斷〔包括羊水培養(yǎng)、臍帶血及母血提取胎兒細(xì)胞查染色體及酶學(xué)測定、測母血及羊水中的AFP〕,必要時(shí)可做胎兒鏡檢查。⑷進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。2025/6/330CompanyLogo第三十頁，共六十六頁。第二節(jié)評估胎兒安危的技術(shù)2025/6/331CompanyLogo第三十一頁，共六十六頁。胎兒先天畸形及其異常性疾病的宮內(nèi)診斷胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)評估胎兒安危的技術(shù)胎兒成熟度的監(jiān)護(hù)2025/6/332CompanyLogo第三十二頁，共六十六頁。胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.胎動計(jì)數(shù)2.B超檢查3.胎兒心電圖及彩色超聲多普勒測定臍動脈和大腦中動脈的血流4.胎兒電子監(jiān)護(hù)5.胎兒生物物理檢測6.羊膜鏡檢查7.胎盤功能的檢查2025/6/333CompanyLogo第三十三頁，共六十六頁。胎動計(jì)數(shù)：〔自測和B超監(jiān)測〕

胎動≥30次/12小時(shí)為正常＜10次/12小時(shí)或≤3次/小時(shí)提示胎兒缺氧。2025/6/334CompanyLogo第三十四頁，共六十六頁。胎兒電子監(jiān)護(hù)1.胎心率的監(jiān)測1〕胎心率基線心動過速心動過緩胎心率的基線擺動：胎心率的變異振幅胎心率的變異頻率2〕胎心率一過性改變：加速減速：早期減速、變異減速、晚期減速2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲藏能力1〕無應(yīng)激試驗(yàn)2〕縮宮素激惹試驗(yàn)2025/6/335CompanyLogo第三十五頁，共六十六頁。胎心率基線〔BFHR)定義：無胎動、無宮縮的情況下記錄10分鐘的胎心率〔FHR〕。心搏次數(shù)：正常FHR120～160bpm心動過速FHR>160bpm心動過緩FHR<120bpm胎心率的基線擺動：胎心率的變異振幅：胎心率的波動范圍，一般為10～25bpm。胎心率的變異頻率：1分鐘內(nèi)胎心率波動的次數(shù)，正?！?次?；€擺動表示胎兒有一定的儲藏能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲藏能力的喪失。2025/6/336CompanyLogo第三十六頁，共六十六頁。早期減速2025/6/337CompanyLogo第三十七頁，共六十六頁。

早期減速的特點(diǎn)

胎心率下降幅度＜50bpm,時(shí)間短，恢復(fù)快；胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生；波峰與波谷一致；開始與終止一致。原因是第一產(chǎn)程后期，宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少的表現(xiàn)。2025/6/338CompanyLogo第三十八頁，共六十六頁。變異減速2025/6/339CompanyLogo第三十九頁，共六十六頁。變異減速的特點(diǎn)FHR變異形態(tài)不規(guī)那么；下降迅速并且幅度大，下降幅度＞70bpm，；持續(xù)時(shí)間長短不一；恢復(fù)迅速；減速與宮縮無恒定關(guān)系；原因：子宮收縮時(shí)臍帶受壓所致。2025/6/340CompanyLogo第四十頁，共六十六頁。晚期減速2025/6/341CompanyLogo第四十一頁，共六十六頁。晚期減速特點(diǎn)：------警惕！FHR減速多在宮縮頂峰后出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在30～60秒；下降緩慢；下降幅度＜50bpm；持續(xù)時(shí)間長；恢復(fù)緩慢；原因：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)2025/6/342CompanyLogo第四十二頁，共六十六頁。無應(yīng)激試驗(yàn)〔NST〕定義：通過胎動時(shí)胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反響型：20分鐘內(nèi)至少有2次以上胎動，胎動時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒。2.無反響型：胎動時(shí)無胎心率加速，胎動時(shí)胎心率的加速＜15bpm，持續(xù)時(shí)間＜15秒?？杀O(jiān)護(hù)40分鐘，避開胎兒睡眠周期，亦可一周后復(fù)查，高危妊娠每周復(fù)查2次。2025/6/343CompanyLogo第四十三頁，共六十六頁?？s宮素激惹試驗(yàn)〔OCT〕定義：縮宮素激惹試驗(yàn)〔OCT〕：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)〔CST〕，通過靜脈滴注縮宮素或乳頭刺激試驗(yàn)誘發(fā)宮縮，使其10分鐘有3次宮縮，每次持續(xù)強(qiáng)度達(dá)40秒。觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負(fù)荷變化，測量胎兒的儲藏能力。2025/6/344CompanyLogo第四十四頁，共六十六頁。CST的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕1.陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)胎兒無死亡危險(xiǎn)，一周后重復(fù)本實(shí)驗(yàn)。2.陽性：≥50%的宮縮有晚期減速，假設(shè)宮縮頻率未到達(dá)10分鐘3次，即有晚期減速，提示胎兒已出現(xiàn)不能耐受的缺氧狀態(tài)。2025/6/345CompanyLogo第四十五頁，共六十六頁。CST的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔二〕3.可疑陽性：包括宮縮時(shí)有間斷的晚期減速明顯的變異減速可疑的過度刺激圖形不滿意2025/6/346CompanyLogo第四十六頁，共六十六頁。CST的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔三〕可疑的過度刺激：如：縮宮素、前列腺素、乳頭刺激等等刺激下宮縮頻率＞1次/2分鐘，每次刺激時(shí)間＞90秒時(shí)出現(xiàn)的胎心減速。圖形不滿意：

如：10分鐘內(nèi)宮縮＜3次；不能判讀的曲線。2025/6/347CompanyLogo第四十七頁，共六十六頁。胎盤功能檢查2025/6/348第四十八頁，共六十六頁。胎盤功能檢查〔一〕1.胎動：≥30/12小時(shí)為正常，＜10/12小時(shí)提示胎兒缺氧。

2025/6/349CompanyLogo第四十九頁，共六十六頁。胎盤功能檢查〔二〕2.測定孕婦尿雌三醇值：正常值＞15mg/24h警戒值10～15mg/24h危險(xiǎn)值＜10mg/24h尿雌激素/肌酐比值〔E/C〕：正常值＞15警戒值10～15危險(xiǎn)值＜10血清游離雌三醇：正常足月妊娠時(shí)臨界值40nmol/L。低于此值提示：胎盤功能低下。2025/6/350CompanyLogo第五十頁，共六十六頁。胎盤功能檢查〔三〕3.測定孕婦血清胎盤生乳素〔HPL〕足月妊娠時(shí)HPL正常值4～11mg/L。＜4mg/L或突然下降50%，提示胎盤功能低下。4.縮宮素激惹試驗(yàn)〔OCT〕NST無反響型需作OCT，OCT陽性提示胎盤功能低下。5.陰道脫落細(xì)胞檢查。6.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀與B超行胎兒生物物理監(jiān)測。2025/6/351CompanyLogo第五十一頁，共六十六頁。陰道脫落細(xì)胞檢查胎盤功能良好減退舟狀細(xì)胞成堆極少或消失表層細(xì)胞無有嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)＜10%＞10%致密核少多2025/6/352CompanyLogo第五十二頁，共六十六頁。胎兒成熟度檢查2025/6/353第五十三頁，共六十六頁。胎兒成熟度檢查〔一〕

1.正確推算胎齡、測宮高、腹圍及B超測胎兒大小

2025/6/354CompanyLogo第五十四頁，共六十六頁。胎兒成熟度檢查〔二〕2.檢測羊水中：⑴卵磷脂/鞘磷脂〔L/S比值〕>2，提示胎兒肺成熟。⑵磷脂酰甘油〔PG〕測出PG提示胎肺成熟。⑶泡沫實(shí)驗(yàn)或振蕩試驗(yàn)兩管均有連續(xù)的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。⑷肌酐值≥176.8umol/L(≥2mg%)提示胎腎成熟。⑸膽紅素類物質(zhì)值用△OD450測該值＜0.02提示胎兒腎成熟。⑹淀粉酶值碘顯色法測該值≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟。⑺含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率假設(shè)該值達(dá)20%提示胎兒皮膚成熟2025/6/355CompanyLogo第五十五頁，共六十六頁。第三節(jié)妊娠期常見病癥及其處理2025/6/356CompanyLogo第五十六頁，共六十六頁。妊娠期常見病癥及其處理〔一〕消化系統(tǒng)病癥于妊娠早期出現(xiàn)燒心、惡心、晨起嘔吐者可給予維生素B610-20mg,每日3次口服；消化不良者可給予維生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，飯時(shí)與稀鹽酸lml同服，每日3次；也可服用開胃健脾理氣中藥。假設(shè)屬妊娠劇吐，那么按該病處理。2025/6/357CompanyLogo第五十七頁，共六十六頁。妊娠期常見病癥及其處理〔二〕貧血妊娠后半期對鐵需求量增多，應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充鐵劑，如富馬酸亞鐵0.2g或硫酸亞鐵0.3g，每日1次口服預(yù)防貧血。假設(shè)己發(fā)生貧血，以缺鐵性貧血最常見。治療時(shí)應(yīng)加大鐵劑量，可給予富馬酸亞鐵0.4g或硫酸亞鐵0.6g、維生素C0.3g、乳酸鈣1g，每日3次口服。

2025/6/358CompanyLogo第五十八頁，共六十六頁。妊娠期常見病癥及其處理〔三〕

下肢肌肉痙攣

孕婦缺鈣表現(xiàn)，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作。痙攣發(fā)作時(shí)，應(yīng)將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張，并行局部按摩，痙攣常能迅速緩解。己出現(xiàn)下肢肌肉痙攣的孕婦，應(yīng)給予乳酸鈣1g、維生素AD丸l丸，每日3次;維生素El00mg，每日1-2次口服。

2025/6/359CompanyLogo第五十九頁，