慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）解讀

慢加急性肝衰竭診治指南（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01慢加急性肝衰竭的定義與流行病學(xué)02慢加急性肝衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制03慢加急性肝衰竭的診斷要點(diǎn)04慢加急性肝衰竭的治療策略05慢加急性肝衰竭的預(yù)后評(píng)估與管理06慢加急性肝衰竭的未來(lái)研究方向01慢加急性肝衰竭的定義與流行病學(xué)2025年版指南將慢加急性肝衰竭（ACLF）定義為在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償，表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙等，且常伴有腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，具有較高的短期病死率。與2024年版相比，進(jìn)一步明確了診斷時(shí)需排除其他可導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷等，以提高診斷的準(zhǔn)確性。2025年版定義的要點(diǎn)全球每年約有200萬(wàn)人因肝病死亡，占所有死亡人數(shù)的4%，其中慢加急性肝衰竭是慢性肝病患者的主要死因之一。我國(guó)約有3.4-4.8億慢性肝病患者，肝臟疾病負(fù)擔(dān)沉重，慢加急性肝衰竭的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是在乙型肝炎高發(fā)地區(qū)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)APASL定義：強(qiáng)調(diào)在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能衰竭，以血清膽紅素≥5mg/dL且INR≥1.5為主要診斷指標(biāo)，同時(shí)在28天內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病，伴或不伴腎功能障礙。EASL-CLIF定義：側(cè)重于肝硬化基礎(chǔ)上的急性加重，伴隨多器官功能衰竭，如肝臟、腎臟、腦、凝血功能等，且28天病死率≥15%。NACSELD定義：關(guān)注合并感染的肝硬化患者，出現(xiàn)至少2種肝外器官衰竭，如休克、3-4級(jí)肝性腦病、需要透析或機(jī)械通氣等，短期（30天）病死率高。不同學(xué)會(huì)定義的對(duì)比定義更新與診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著抗HBV藥物和乙型肝炎疫苗的廣泛應(yīng)用，我國(guó)ACLF患者中HBV感染占比逐漸減少，但仍占主導(dǎo)地位。代謝相關(guān)脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷等病因的比例逐年增加，臨床需關(guān)注這些病因的流行病學(xué)變化，采取相應(yīng)干預(yù)措施。病因?qū)W變化不同學(xué)會(huì)對(duì)ACLF的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致臨床研究結(jié)果的可比性及疾病的精準(zhǔn)診治受到影響?？s小這些差異或統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是亟待解決的問(wèn)題，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。診斷與治療的挑戰(zhàn)流行病學(xué)趨勢(shì)與挑戰(zhàn)02慢加急性肝衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國(guó)ACLF的主要病因之一，多見于慢性感染者未及時(shí)抗病毒治療、自行停藥、合并其他病毒感染等情況。丙型肝炎病毒（HCV）感染也可導(dǎo)致ACLF，但隨著抗HCV治療的進(jìn)展，其占比逐漸降低。病毒性肝炎代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）：隨著生活方式的改變和肥胖率的上升，MAFLD已成為ACLF的重要病因之一，其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)。藥物性肝損傷（DILI）：某些藥物如對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物等可引起嚴(yán)重的肝損傷，導(dǎo)致ACLF的發(fā)生，臨床需警惕藥物使用的安全性。自身免疫性肝?。喊ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎等，其發(fā)病與自身免疫反應(yīng)異常有關(guān)，可導(dǎo)致慢性肝病基礎(chǔ)上的急性加重。非病毒性病因0102常見病因分析ACLF發(fā)病早期，固有免疫激活，炎癥因子風(fēng)暴形成，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和壞死。隨后適應(yīng)性免疫反應(yīng)發(fā)生抑制或耗竭，機(jī)體免疫功能紊亂，無(wú)法有效清除病原體和受損細(xì)胞，進(jìn)一步加重肝臟損傷。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與免疫失衡肝病患者常伴有腸道菌群失調(diào)，腸道有害菌增加，益生菌減少，導(dǎo)致腸道屏障功能受損。內(nèi)毒素等腸道微生物產(chǎn)物易位進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，加重肝損傷和多器官功能障礙。腸道菌群失調(diào)與內(nèi)毒素血癥肝細(xì)胞凋亡在ACLF的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，多種因素如病毒感染、炎癥因子、氧化應(yīng)激等可誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡。同時(shí)，肝細(xì)胞再生能力受到抑制，無(wú)法及時(shí)修復(fù)受損的肝臟組織，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化。細(xì)胞凋亡與再生障礙發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展明確病因有助于精準(zhǔn)診斷ACLF，并根據(jù)病因制定個(gè)體化的治療方案，如針對(duì)HBV感染的抗病毒治療、針對(duì)MAFLD的生活方式干預(yù)和藥物治療等。了解發(fā)病機(jī)制可為開發(fā)新的治療方法提供理論依據(jù)，如針對(duì)炎癥反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)治療、針對(duì)腸道菌群失調(diào)的微生態(tài)調(diào)節(jié)治療等。精準(zhǔn)診斷與個(gè)體化治療針對(duì)常見病因采取預(yù)防措施，如加強(qiáng)疫苗接種、合理使用藥物、控制代謝性疾病等，可降低ACLF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩疾病進(jìn)展，改善患者的預(yù)后。預(yù)防與早期干預(yù)病因與發(fā)病機(jī)制的臨床意義03慢加急性肝衰竭的診斷要點(diǎn)01典型的ACLF患者表現(xiàn)為急性黃疸加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1μmol/L。伴有凝血功能障礙，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5，以及腹水、肝性腦病等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)特征02臨床醫(yī)生需詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括慢性肝病病史、近期用藥史、感染史等，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。對(duì)于疑似ACLF患者，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，如肝功能、凝血功能、病毒標(biāo)志物、腹部影像學(xué)檢查等，以明確診斷。診斷流程優(yōu)化臨床表現(xiàn)與診斷流程影像學(xué)檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)0102肝功能指標(biāo)：TBil、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（Alb）等，用于評(píng)估肝臟損傷程度和功能儲(chǔ)備。凝血功能指標(biāo)：PTA、INR等，是診斷ACLF的關(guān)鍵指標(biāo)之一，反映肝臟合成凝血因子的能力。病毒標(biāo)志物：HBVDNA、HCVRNA等，用于明確病毒性肝炎的病因。其他指標(biāo)：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血氨等，有助于了解患者的全身狀況和并發(fā)癥情況。腹部超聲：可評(píng)估肝臟大小、形態(tài)、質(zhì)地，以及有無(wú)腹水、脾大等，是常用的初步篩查方法。CT和MRI：對(duì)于肝臟病變的詳細(xì)評(píng)估和并發(fā)癥的診斷具有重要價(jià)值，如肝硬化、肝腹水、肝性腦病等。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查早期診斷困難ACLF的早期癥狀可能不典型，易被忽視，導(dǎo)致診斷延遲。臨床醫(yī)生需提高對(duì)ACLF早期癥狀的警惕性，如乏力、食欲不振、輕度黃疸等，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。Part01鑒別診斷復(fù)雜需與其他可導(dǎo)致急性肝損傷的疾病進(jìn)行鑒別，如急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行肝活檢等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。Part02診斷中的難點(diǎn)與對(duì)策04慢加急性肝衰竭的治療策略一般支持治療臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，包括生命體征監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。合理飲食，推薦高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，必要時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)癥治療護(hù)肝藥物的應(yīng)用：如抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物等，可減輕肝臟損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑、乳果糖等，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少內(nèi)毒素血癥。免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：如胸腺肽α1、烏司他丁等，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善預(yù)后。病因治療針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，如抗病毒治療、藥物調(diào)整、控制感染等。對(duì)于HBV感染的ACLF患者，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。內(nèi)科綜合治療01人工肝是通過(guò)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能。常見的人工肝方法包括血漿置換、血液灌流、血液濾過(guò)等，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療模式。人工肝的原理與方法02適應(yīng)證：適用于各種原因引起的肝衰竭前、早、中期患者，以及等待肝移植的患者。禁忌證：包括嚴(yán)重活動(dòng)性出血、對(duì)治療所用血制品或藥品過(guò)敏、循環(huán)功能衰竭等。人工肝的適應(yīng)證與禁忌證03治療前需充分評(píng)估患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的治療方案。治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)處理并發(fā)癥，如出血、感染等。人工肝治療的注意事項(xiàng)人工肝治療肝移植是治療各種原因所致的終末期肝功能衰竭的最有效方法，適用于經(jīng)內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳的患者。根據(jù)MELD評(píng)分、CLIF-C評(píng)分等評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，確定肝移植的時(shí)機(jī)。肝移植的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)術(shù)前需進(jìn)行全面的評(píng)估，包括患者的全身狀況、肝臟功能、并發(fā)癥情況等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能、免疫排斥反應(yīng)等情況，合理使用免疫抑制劑，預(yù)防感染等并發(fā)癥。肝移植的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理肝移植治療盡管有多種治療方法，但ACLF的病死率仍然較高，尤其是對(duì)于晚期患者。臨床醫(yī)生需不斷探索新的治療方法和治療策略，提高治療效果。治療效果有限ACLF的治療涉及多個(gè)學(xué)科，如肝病科、感染科、消化科、外科等，需要多學(xué)科協(xié)作。建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)溝通與協(xié)作，共同制定個(gè)體化的治療方案，提高患者的救治成功率。多學(xué)科協(xié)作困難治療中的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)05慢加急性肝衰竭的預(yù)后評(píng)估與管理MELD評(píng)分：根據(jù)患者的血清膽紅素、肌酐、INR等指標(biāo)計(jì)算，用于評(píng)估肝功能衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。CLIF-CACLF評(píng)分：綜合考慮患者的肝功能、器官衰竭情況等因素，對(duì)ACLF患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。常用預(yù)后評(píng)估指標(biāo)多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型可更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后，為臨床決策提供依據(jù)。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的預(yù)后評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者的生存率。預(yù)后評(píng)估模型的應(yīng)用預(yù)后評(píng)估指標(biāo)與模型預(yù)后管理策略隨訪的重要性與方法根據(jù)預(yù)后評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分層管理，制定個(gè)性化的治療和隨訪計(jì)劃。對(duì)于高危患者，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)，及時(shí)處理并發(fā)癥，預(yù)防病情惡化。隨訪是ACLF患者管理的重要環(huán)節(jié)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括肝功能、凝血功能、并發(fā)癥情況等，建議定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。0201預(yù)后管理與隨訪0102盡管有多種預(yù)后評(píng)估指標(biāo)和模型，但預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍有待提高，尤其是對(duì)于個(gè)體患者的預(yù)后預(yù)測(cè)。臨床醫(yī)生需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)際情況，綜合判斷預(yù)后。預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有限部分患者對(duì)隨訪的重視程度不夠，依從性差，影響預(yù)后管理的效果。加強(qiáng)患者教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)隨訪的重視程度，是提高隨訪依從性的關(guān)鍵。隨訪依從性差預(yù)后評(píng)估與管理的挑戰(zhàn)06慢加急性肝衰竭的未來(lái)研究方向免疫與炎癥反應(yīng)機(jī)制腸道菌群與肝臟相互作用機(jī)制進(jìn)一步研究ACLF發(fā)病過(guò)程中的免疫與炎癥反應(yīng)機(jī)制，尋找新的治療靶點(diǎn)。探索免疫調(diào)節(jié)治療的新方法和藥物，以改善患者的預(yù)后。深入研究腸道菌群與肝臟的相互作用機(jī)制，明確其在ACLF發(fā)生發(fā)展中的作用。開發(fā)針對(duì)腸道菌群失調(diào)的治療方法，如糞菌移植等，為ACLF的治療提供新的思路。發(fā)病機(jī)制的深入研究探索生物治療和細(xì)胞治療在ACLF中的應(yīng)用，如干細(xì)胞治療、免疫細(xì)胞治療等。研究其治療機(jī)制和安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。研發(fā)新型人工肝技術(shù)，提高人工肝的治療效果和安全性。探索人工肝與其他治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，為ACLF患者提供更有效的治療方案。生物治療與細(xì)胞治療新型人工肝技術(shù)新治療方法的探索尋找特異性高、敏感性好的生物標(biāo)志物，用于ACLF的早期診斷和預(yù)后評(píng)估。結(jié)合多組學(xué)技術(shù)，篩選和驗(yàn)證新的生物標(biāo)志物，提高診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性。生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用不斷改進(jìn)和完善預(yù)后評(píng)估模型，提高其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。結(jié)合人工智能技術(shù)，開發(fā)基于大數(shù)據(jù)的預(yù)后評(píng)估模型，為臨床決策提供更有力的支持。預(yù)后評(píng)估模型的改進(jìn)診斷與預(yù)后評(píng)估的優(yōu)化建立更加高效的多學(xué)科協(xié)作模式，加強(qiáng)各學(xué)科之間的溝通與協(xié)作。推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合研究，共同解決ACLF診治中的難題。加強(qiáng)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)研究成果的快速臨床轉(zhuǎn)化。推動(dòng)ACLF診治的規(guī)范化和