致命性大出血急救護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)(2019)解讀

致命性大出血急救護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)(2019)解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5目錄

CONTENTS致命性大出血的定義與現(xiàn)狀01緊急護(hù)理評(píng)估02急救護(hù)理要點(diǎn)03止血效果評(píng)價(jià)04出血中心急診MDT護(hù)理處置流程05展望06致命性大出血的定義與現(xiàn)狀01202X出血量大與部位特殊致命性大出血指出血量大，可造成嚴(yán)重低血壓或休克，甚至死亡，需緊急救治的出血。出血量少但在部位特殊，如顱腦出血、心臟壓塞等，也可致殘或危及生命。致命性大出血的常見(jiàn)類(lèi)型創(chuàng)傷性大出血：由外力作用導(dǎo)致血管損傷，如交通事故、跌倒等。非創(chuàng)傷性大出血：包括消化道出血、呼吸道出血、圍產(chǎn)期出血等。致命性大出血的嚴(yán)重性致命性大出血是臨床上導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因之一。傳統(tǒng)出血疾病救治體系已發(fā)生改變，介入技術(shù)的發(fā)展使很多過(guò)去不可控或難治的致命性大出血變得可控、可治。010203致命性大出血的定義國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)：隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出并開(kāi)展了“出血中心”建設(shè)，開(kāi)啟了“快速、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、協(xié)作、高效”的出血急救新模式。國(guó)外：在急救護(hù)理方面，國(guó)外也有許多先進(jìn)的理念和實(shí)踐，如英國(guó)的國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）等。發(fā)展趨勢(shì)以介入醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)和核心的出血中心救治模式，可大大降低致命性大出血患者死亡率和致殘率。規(guī)范有效的護(hù)理管理在其中發(fā)揮了不可或缺的重要作用。存在的問(wèn)題目前我國(guó)仍缺乏相關(guān)護(hù)理規(guī)范。對(duì)于致命性大出血的急救護(hù)理，需要進(jìn)一步提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能和應(yīng)急能力。致命性大出血的現(xiàn)狀緊急護(hù)理評(píng)估02202X意識(shí)評(píng)估正常為神志清楚，意識(shí)障礙從輕到重可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代償期患者意識(shí)清楚，伴有痛苦表情、煩躁；失代償期可出現(xiàn)表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)模糊，甚至昏迷。氣道評(píng)估評(píng)估氣道是否通暢，有無(wú)窒息征象；評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)，血氧飽和度（SpO?）。發(fā)生意識(shí)障礙、大咯血時(shí)需注意開(kāi)放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)。生命體征評(píng)估大出血時(shí)，患者心率增快常早于血壓下降。心率加快、收縮壓＜90mmHg、脈壓差縮小、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、體溫過(guò)低，提示低血容量性休克。疼痛已被WHO列為第5大生命體征，應(yīng)評(píng)估是否伴隨疼痛及其部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。一般情況評(píng)估尿量是反映組織灌注情況有效而簡(jiǎn)便的定量指標(biāo)，尿量＜25mL/h提示有效循環(huán)血容量不足。尿量評(píng)估皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕冷，多提示有效循環(huán)血容量不足。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2～3s，提示循環(huán)功能障礙。皮膚評(píng)估中心靜脈壓是評(píng)估血容量和右心功能的重要指標(biāo)，有條件時(shí)予以動(dòng)態(tài)評(píng)估。中心靜脈壓＜5cmH?O提示有效循環(huán)血容量不足，＞12cmH?O或持續(xù)升高而外周動(dòng)脈壓正?；蚱捅砻餍墓δ懿蝗?。中心靜脈壓評(píng)估周?chē)h(huán)評(píng)估出血部位評(píng)估結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)初步判斷出血部位。出血量評(píng)估顯性失血：評(píng)估肉眼所見(jiàn)出血量，包括患方陳述和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察到的出血情況。血常規(guī)：血紅蛋白每下降10g/L，出血量約為400mL；血細(xì)胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞500mL。休克指數(shù)：能反映機(jī)體有效血容量變化，等于脈率/收縮壓，正常為0.58。休克指數(shù)為1時(shí)，失血量為800～1200mL；＞1時(shí)，失血量為1200～2000mL；＞2時(shí)，預(yù)計(jì)失血量大于2000mL。全身癥狀：出血量＜400mL，多無(wú)全身癥狀；出血量400～800mL，可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口渴等癥狀；出血量＞800mL，可出現(xiàn)表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿等；出血量＞1600mL，可出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至昏迷、脈搏細(xì)速或摸不清、收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不出，少尿或無(wú)尿。特征性癥狀：如消化道出血，胃內(nèi)積血達(dá)250～300mL可出現(xiàn)嘔血，出血量＞60mL可出現(xiàn)黑便，出血量5～10mL則糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；胸腔出血，胸腔積血＞500mL可感到胸悶、氣短、呼吸困難；腹腔出血，腹腔積血500～1000mL，患者中度腹脹，查體腹部對(duì)稱(chēng)性隆起，移動(dòng)性濁音陰性或陽(yáng)性，而腹腔積血＞1000mL，患者腹脹明顯，腹部膨隆甚至臍疝形成，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。出血性質(zhì)評(píng)估檢查有無(wú)明顯外傷及顯性出血，觀(guān)察出血的顏色和性狀，判斷是動(dòng)脈還是靜脈性出血。檢查皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)傷口滲血或皮下血腫；觀(guān)察引流液的量、顏色和性狀，有無(wú)黑便、腹膜刺激征等。010302出血情況評(píng)估NEWS是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估患者病情的工具，對(duì)急診住院患者評(píng)估有較強(qiáng)效能。NEWS總分20分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。按分值可依次分為低風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，確定臨床應(yīng)對(duì)程序。危險(xiǎn)分級(jí)的意義患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評(píng)分為中/高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)迅速采取急救措施，立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）急救綠色通道。危險(xiǎn)分級(jí)的應(yīng)用危險(xiǎn)分級(jí)致命性大出血的救治需要外科、急診科、麻醉科等多個(gè)科室緊密合作，通過(guò)綜合治療方案提高救治成功率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評(píng)分為中/高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)迅速采取急救措施，立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）急救綠色通道。急救綠色通道的啟動(dòng)條件協(xié)助醫(yī)師通知介入專(zhuān)科和其他相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師急會(huì)診（10min內(nèi)到位），并通知介入手術(shù)室/外科手術(shù)室及相關(guān)輔助科室做好接診準(zhǔn)備。急救綠色通道的實(shí)施啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作急救綠色通道急救護(hù)理要點(diǎn)03202X保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。發(fā)生意識(shí)障礙、大咯血時(shí)需注意開(kāi)放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)。氣道管理絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，休克時(shí)采取中凹臥位。大咯血時(shí)防止窒息，頭低足高位，患側(cè)在下，利于體位引流。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時(shí)，應(yīng)保持脊柱成一條直線(xiàn)的中立位。骨盆骨折時(shí)及時(shí)行骨盆外固定。體位調(diào)整對(duì)部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如壓迫止血、包扎制動(dòng)等。止血措施初步緊急護(hù)理止血輸血遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)充凝血因子。血紅蛋白低于70g/L時(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞；急性失血量超過(guò)總量30%時(shí)，可輸全血。補(bǔ)液升壓補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。應(yīng)用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注。活動(dòng)性出血未控制前，建議采取限制性液體復(fù)蘇（或允許性低壓復(fù)蘇）策略，即通過(guò)控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既可適當(dāng)恢復(fù)組織血流灌注，又不擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。建議目標(biāo)血壓控制在收縮壓80～90mmHg為宜，直至徹底止血。病情危重而又有條件時(shí)，通過(guò)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排出量及心臟指數(shù)等指導(dǎo)補(bǔ)液。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項(xiàng)目，關(guān)注NEWS評(píng)分與應(yīng)對(duì)程序變化；及時(shí)向醫(yī)師反饋匯報(bào)，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采取有效護(hù)理措施并評(píng)價(jià)效果。維持酸堿平衡遵醫(yī)囑快速靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。大出血休克患者常伴發(fā)代謝性酸中毒和低氧血癥。血?dú)夥治鰤A剩余水平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱樗崴?，?duì)休克早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。控制炎癥遵醫(yī)囑早期應(yīng)用抗生素抗感染；糖皮質(zhì)激素抗炎，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)；烏司他丁改善腦氧代謝和微循環(huán)?？刂企w溫發(fā)熱：體溫低于38.5℃時(shí)采用物理降溫，高于38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。預(yù)防低體溫：中心體溫＜34℃,可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙。低體溫時(shí)予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫度，避免燙傷和皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾泳植拷M織耗氧。鎮(zhèn)痛根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果實(shí)施必要的藥物鎮(zhèn)痛，并觀(guān)察效果。專(zhuān)科止血措施對(duì)消化道大出血，用質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素抑酸止血降門(mén)靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內(nèi)注入，胃鏡下止血治療等。對(duì)咯血，給予垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等。對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血，嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物。對(duì)創(chuàng)傷性出血，積極處理原發(fā)傷，加壓包扎，體腔或四肢切開(kāi)探查術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)。對(duì)術(shù)后出血，予以換藥，局部應(yīng)用止血藥，加壓包扎，或二次手術(shù)。對(duì)介入術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，重新加壓包扎，延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間。綜合救治護(hù)理介入手術(shù)室準(zhǔn)備人員：介入手術(shù)室護(hù)士和技師24h待命，二線(xiàn)班接到通知10min內(nèi)到崗。建議每臺(tái)急癥介入手術(shù)至少2名護(hù)士配合，護(hù)士掌握各種急救知識(shí)和技能，能熟練配合常見(jiàn)的介入止血手術(shù)，如各種動(dòng)脈/靜脈栓塞術(shù)、球囊阻斷術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、介入復(fù)合手術(shù)等。設(shè)備：技師完成DSA設(shè)備調(diào)試，能正常運(yùn)行。手術(shù)臺(tái)：完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。搶救器材、藥品：處于完好備用狀態(tài)。介入耗材：準(zhǔn)備介入手術(shù)基本耗材與止血常用耗材，包括栓塞劑（明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、栓塞微球、組織膠等）、彈簧圈、封堵球囊等。術(shù)后護(hù)理股動(dòng)脈穿刺處予以加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)6～12h，注意觀(guān)察穿刺處有無(wú)出血或血腫。繼續(xù)執(zhí)行綜合救治護(hù)理的“MRIE”程序。術(shù)前護(hù)理配合醫(yī)師向患者和家屬簡(jiǎn)要介紹介入手術(shù)目的和優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)其治療信心。盡可能穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)功能，醫(yī)、護(hù)、患三方簽署危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)所需的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備、藥品、病歷及影像資料等。通知介入手術(shù)室護(hù)士和技師做好準(zhǔn)備，必要時(shí)通知麻醉科。術(shù)中配合主動(dòng)與患者溝通，簡(jiǎn)單介紹介入止血原理，消除恐懼心理。準(zhǔn)備核對(duì)身份，迅速擺好手術(shù)體位、連接心電監(jiān)護(hù)和吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情和患者反應(yīng)，做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確遞送所需物品及耗材。注意整個(gè)手術(shù)過(guò)程醫(yī)護(hù)患三方做好輻射防護(hù)。介入圍術(shù)期護(hù)理止血效果評(píng)價(jià)04202X病情觀(guān)察指標(biāo)未見(jiàn)明顯顯性出血。意識(shí)障礙程度變淺或恢復(fù)清醒；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復(fù)正常。氣道通暢，呼吸頻率、節(jié)律無(wú)明顯異常，SpO?＞90%。脈搏規(guī)則、有力，頻率維持在55～100次/min；收縮壓維持在100～120mmHg，脈壓差＞20mmHg；體溫維持在35～38℃，無(wú)低體溫或高熱。面色、皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變?yōu)榧t潤(rùn)，或發(fā)紺程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無(wú)汗。尿量＞40mL/h，尿比重下降或維持在正常范圍，無(wú)明顯脫水征象。中心靜脈壓維持在5～12cmH?O，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2s。檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白維持在70～90g/L，血小板＞50×10?/L。影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后CT或超聲未再發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血征象；血管DSA造影未發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑外溢。出血有效控制的表現(xiàn)持續(xù)存在顯性出血，例如消化道出血者嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或黑色干便轉(zhuǎn)稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；引流液由淡變深紅，且量持續(xù)增多。經(jīng)快速輸液、輸血，周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)改善，患者持續(xù)存在心慌、出汗、煩躁、肢體發(fā)涼和尿少等。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。影像檢查結(jié)果提示出血量增多；血管DSA造影顯示碘對(duì)比劑外溢。病情觀(guān)察指標(biāo)檢驗(yàn)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)010203出血進(jìn)展的表現(xiàn)出血中心急診MDT護(hù)理處置流程05202X出血中心急診MDT綠色通道護(hù)理處置流程見(jiàn)圖1。流程的具體內(nèi)容出血中心不同部門(mén)的護(hù)士肩負(fù)不同職責(zé)和工作重心，需要無(wú)縫銜接密切配合，爭(zhēng)分奪秒完成急診出血患者評(píng)估和安全轉(zhuǎn)運(yùn)，配合完成介入精準(zhǔn)止血檢查、治療及后續(xù)處置。流程的重要性護(hù)理處置流程概述01患者評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括一般情況、周?chē)h(huán)、出血情況等。02介入精準(zhǔn)止血配合醫(yī)師完成介入精準(zhǔn)止血檢查和治療。03安全轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)患者病情和評(píng)估結(jié)果，確定安全轉(zhuǎn)運(yùn)方案。04后續(xù)處置對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)處置，包括術(shù)后護(hù)理、病情觀(guān)察、心理支持等。護(hù)理流程的具體實(shí)施展望06202X本共識(shí)就大出血常見(jiàn)類(lèi)型、患者緊急護(hù)理評(píng)估、急救護(hù)理要點(diǎn)、效果評(píng)價(jià)