國家政策對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

2012年全國高考模擬參考部分

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安核心制度

首診負責(zé)工作制度

1、首診負責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）克?其所接診病人，特殊是對急、危重

病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)究竟的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等具體記錄外，對診斷已明確的病

人應(yīng)剛好治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊剛好請上級醫(yī)師會診或

邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、探討，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表

現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并剛好報告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，

科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必需收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)

院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對已接診的病人，須要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科

室會診及治療。

6、對不執(zhí)行首診負責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人

按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度

一、三級醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按須要進行查房，視察病情變更，進行診斷、治療，了解傷病員的思

想、生活狀況；上級醫(yī)師食房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好打算，報告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班

醫(yī)師重點巡察病人。

3、主治醫(yī)師每周要對本組（病區(qū)）病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療

護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)。

4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢

查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有支配地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長

及有關(guān)人員應(yīng)伴同查房。

5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強巡察，駕馭病情

變更，遇有狀況剛好處理，疑難問題剛好報告上級醫(yī)師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科（副）主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下

班后和下班前巡察一次，危重病人隨時巡察。

2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時巡察，親密

視察病情變更，剛好處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡察病人，幫助處理。

3、查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好打算工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告等。

經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出須要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師看法剛好精確地記

錄在病歷上。

4、上級醫(yī)師要嚴格把關(guān)、嚴格要求.查房中發(fā)覺的問題應(yīng)剛好進行講評或訂正“

5、急診科護士長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及

規(guī)章制度執(zhí)行狀況，探討解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發(fā)覺問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量要求

和管理水平。

（2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。

（3）通過教學(xué)杳房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實踐實力。

（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順當(dāng)進

行。

2、適用范圍

各護理單元。

(1)行政查房

1內(nèi)容：

a、查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。

b、查服務(wù)看法、規(guī)章制度的執(zhí)行狀況。

c、查崗位職責(zé)落實狀況。

d、查護理記錄。

e、查護理操作。

f、查病房管理。

g、查護理平安隱患。

2要求：

a、護理部杳房：由護理部主持，科護士長(或護士長)參與,每月一次以卜.，有重點

檢有內(nèi)容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參與，每月一次，有重點地檢查本

科各護理單元的工作。

c、病區(qū)護士長查房：有支配地支配檢查內(nèi)容，每周一次查房。

d、做好查房記錄。

(2)業(yè)務(wù)查房

1內(nèi)容：

a、分析探討重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。

b、查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實狀況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

CK護理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房次。

b、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次次。

c、科、病區(qū)護士長參與醫(yī)生查房每月1—2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

(3)教學(xué)查房:

1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護生應(yīng)用護理程序。

b、檢查教學(xué)支配、教學(xué)目標落實狀況。

C、指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作。

2要求

a、負責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護理教學(xué)查房。

b、帶教老師應(yīng)負責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護士長支配護生每月參與護理查房一次。

（4）夜查房：

1內(nèi)容

a、駕馭全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、仔細檢查各崗位責(zé)任制度落實狀況及各科護理工作。

2要求

a、由全院護士長輪番參與也間值班，每天杳。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊狀況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。

c、查房中發(fā)覺問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例探討制度

1、臨床病例（臨床病理）探討

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±龑嵭卸ㄆ诨虿欢ㄆ诘呐R床病例（臨

床病理）探討會。

（2）臨床病例（臨床病理）探討會，可以一科實行，也可以兒科聯(lián)合實行。有條件的醫(yī)院

與病理科聯(lián)合實行時，稱“臨床病理探討會工

（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）探討會時，必需事先做好打算，負責(zé)主治的科應(yīng)將有

關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參與探討的人員，預(yù)作發(fā)言打算。

（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等

方面的問題并提出分析看法（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）探討會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2、出院病例探討

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1—2次)實行出院病例探討會，作為出院病歷歸檔的最終

審查。

(2)出院病例探討會可以分科實行(由主任主持)或分病室(組)實行(由主治醫(yī)師主持)，

經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參與。

(3)出院病例探討會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。

2是否按規(guī)律依次排列。

3確定出院診斷和治療結(jié)果。

4是否存在問題，取得哪些閱歷教訓(xùn)。

(4)一-般死亡病例可與其他出院病例一起探討，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，

均應(yīng)單獨探討。

3、疑難病例探討會：凡遇疑難病例,由科主仟或具有副中仟醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)件職資

格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參與，仔細進行探討，盡早明確診斷，提出治療方案,探討狀況記

入病歷。

4、術(shù)前病例探討會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必需進行術(shù)前討淪。由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參與，必要時請麻醉醫(yī)

師、手術(shù)室、護士長、護士參與探討。訂出手術(shù)方案、術(shù)前打算、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防

范措施、術(shù)后視察事項及防范措施、護理要求等。探討狀況記入病歷。一般手術(shù)也要進行相

應(yīng)探討。

5、死亡病例探討會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)剛好探討，

尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職

資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參與，對死亡病例進行探討、分析。探討狀況摘要記入病

歷。

6、以上病例探討，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行探

討。

會診制度

1、一般會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在

24小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診依據(jù)病情，若須要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師

審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，干脆前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診看法記錄

在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科

室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必需供應(yīng)簡要病史、體檢、必要的協(xié)助檢查所見，以及初步

診斷、會診目的與要求，并將上述狀況仔細填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科

室。被邀請科室按申請科為要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診

時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進行。會診醫(yī)師應(yīng)仔細會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理看法具體記錄于

病歷上。如遇疑難問題或病情困難，應(yīng)馬上請上級醫(yī)師幫助會診，盡快做出診療并提出具體

看法,供邀請科室參考.申請會診盡可能不退干下班前一小時(急診例外］

2、急會診:

(1)對本科難以處理急需其他科室?guī)椭\治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急

會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特殊狀況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室

應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的協(xié)助檢查，在急診病歷.上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。

(3)會診時，申請醫(yī)師必需在場，協(xié)作會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷看法寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原

接診醫(yī)師交待清晰。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)短暫擔(dān)當(dāng)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，

并剛好請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情須要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會

診，并應(yīng)按病情，明確由某科負主要責(zé)?任。

(7)危重病人的治療應(yīng)剛好進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的全部病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或

主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參與，進行會診探討，以進一

步明確和統(tǒng)一診療看法。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療狀況，同時精確、完整地

做好會診記錄。

4、院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出I,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同怠備案，邀請有

關(guān)醫(yī)師參與。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會

診時間，通知有關(guān)科室人員參與。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參與。主治醫(yī)

師報告病歷，必要時院長參與。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并仔細執(zhí)行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)

治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報

醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并

負責(zé)支配接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記

錄。必要時攜帶病歷，陪伴病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會

診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審

簽，醫(yī)務(wù)部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料?，并寫明會診目的及要

求。院外會診可實行電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，依據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床閱歷豐

富的人員前往會診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作支配，報醫(yī)務(wù)部

批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次口或節(jié)假口后第一天到醫(yī)務(wù)部補辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進行麻醉會診，急診手術(shù)病人剛好會診，會

診醫(yī)師要駕馭病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后

的留意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或托付人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000亳升或輸全血超過1000亳升，臨床醫(yī)師

應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師(血液科兼)須對須要接受輸血的病人在了解其病情

特點、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否須要輸血的會診看法，對■確需輸血的病人提出輸注何種血

液成份、血晶，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、棄發(fā)癥及留意事項，做好輸血前談話

記錄、家屬簽字。

9、會診時應(yīng)留意的事項

(1)會診科應(yīng)嚴格駕馭會診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員具體

查體，結(jié)合有關(guān)檢杳資料：綜合分析，明確提出會診看法。主掙人要進行小結(jié)，如杓看法分

歧，一面查閱資料，接著探討，一面獨立思索，綜合分析看法，由上一級醫(yī)師或科主任提出

診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室(科)工作制度

(一)目的

剛好、快速、有效地搶救病人的生命，提高搶救勝利率。

(二)適用范圍

急、垂危病人的搶救

(三)要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。護士長負責(zé)組織和指揮護理人員對重危病

人進行搶救援理。參與人員必需全力以赴，明確分工，緊密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應(yīng)剛好向護理部匯報。并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)馬上監(jiān)測生命體怔，嚴密視察病情，主

動搶救。依據(jù)病情剛好給乳、吸痰、建立靜脈通道，必要時馬上進行心肺復(fù)蘇、止血等。并

為進?步搶救作打算。

(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變更、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要具體、剛好記錄

和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生剛好補開醫(yī)囑。

(5)護理人員必需嫻熟駕馭各種器械、儀器的性能及運用方法。

(6)各護理單元應(yīng)備有搶救車.搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置,

標記清晰。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以

保證應(yīng)急運用。啟用后必需剛好補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建。?.健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組

織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)剛好填寫“危重病人知

情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象

的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)時急、危、重病人要剛好、肅穆、靈敏地進行救治，嚴密視察病情變更，做好各項

記錄。搶救有困難要剛好報告上級醫(yī)師。如需馬上手術(shù)的病員應(yīng)剛好送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外損害事故搶救制度

(1)重大意外損害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病

及各種中毒等自然或人為災(zāi)難中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)當(dāng)，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)當(dāng)。成

員包括門診部、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科負責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)支配搶救人員、設(shè)圖示、

器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組

成。

(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報告后，應(yīng)馬上向主管院長匯報，并通知有關(guān)搶救科

室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負責(zé)，急診由急診科主任負責(zé)，夜間及節(jié)假日由行

政總值班負責(zé)，特殊狀況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)組織落實。各有關(guān)科室須協(xié)作協(xié)作，一切從

病人動身，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)仔細檢查總結(jié)搶救中的閱歷和教訓(xùn)，以利改進工作“

手術(shù)審批分級制度

1＞手術(shù)審批權(quán)限

1)一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批)：

2)三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3)毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署看法，報醫(yī)院審批：

4)夜間或節(jié)假口急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者干脆

簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；

5)開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員支配，嚴格依據(jù)各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，

須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危急性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必需手術(shù)時，除術(shù)前探討

外應(yīng)由有閱歷的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，同時報醫(yī)務(wù)部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案.

5、實施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危急性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）

向患者直系親屬或本人具體交待，在病人和家屬清晰了解病情、風(fēng)險和預(yù)后后，由家屬和病

人確定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來

不及征求家屬同意時，可由單位或陪伴簽字，由主治匡師作出處理看法并報科主任、醫(yī)務(wù)部,

經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。

6、手術(shù)分級：

1）住院醫(yī)師和低年資豐治醫(yī)師（三年內(nèi)）為一、二類手術(shù)：

2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；

3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)依據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作實力調(diào)整其參與手術(shù)類別。重大、疑難手

術(shù)由科主任統(tǒng)一支配參與手術(shù)人員。

手術(shù)準入制度

依據(jù)我院外科技術(shù)準入實施支配，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準入工作。對各級醫(yī)師進行

準入考核時請留意以下事項：

1.將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。

2.各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（專

科主任醫(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以

下，住院醫(yī)師為I類。

3.準入考核步驟及方法：

3.1.各級醫(yī)師依據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資

主治醫(yī)師及低年資副主任矢師申請準入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70%,主

任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。

3.2.考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考

核方法如下：

3.2.1高年資主任醫(yī)師：依據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類

手術(shù)的主刀資格。

3.2.2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高纖資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：依

據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二

類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40%。

3.2.3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：依據(jù)其本人申請，學(xué)

科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格,

現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60%。

3.2.4醫(yī)師越級手術(shù)的準入：由本人申請、科室考核絹評議并提出準入看法，匯總至

醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部托付院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。

4.特別見手術(shù)的準入：特別見手術(shù)分簡潔和困難二類。已完成全部與其職稱相對應(yīng)的

常見手術(shù)準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡潔手術(shù)的主刀資格。困難的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)

類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)當(dāng)主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類

由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準并在其手術(shù)通知單上簽字。

5.新技術(shù)的準入：按外科技術(shù)準入文件規(guī)定執(zhí)行。

6.從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準入的基礎(chǔ)條件必需達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所

以，對尚未取得準入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級護理制度

一.分級護理原則

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理實力為依據(jù)，并依據(jù)患者的狀況變更進行

動態(tài)調(diào)整。

（-）具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種困難或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危急，須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。

（三）具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級護理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

（四）具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二.分級護理要點

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并依據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療

支配，依據(jù)護理程序開展護理工作。

（一）護士實施的護理工作包括：

1.親密視察患者的生命體征和病情變更；

2.正的確施治療、給藥及護理措施，并視察、了解患者的反應(yīng)；

3.依據(jù)患者病情和生活自理實力供應(yīng)照看和幫助；

4.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1.嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

2.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

3.依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如n腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管

路護理等，實施平安措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

I.每小時巡察患者，視察患者病情變更；

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管

路護理等，實施平安措施；

5.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

I.每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施：

4.依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

5.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1.每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

4.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(六)護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)切和愛惜患者，發(fā)覺患者病情變更，應(yīng)當(dāng)剛好與醫(yī)師溝通。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

(一)目的

保證病人平安，防止事故發(fā)生。

(二)適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。

(三)要求

1、醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查本者均需簽全名，每日必需總查對醫(yī)

囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑.應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，留意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標

簽不清者，不得運用。

(3)備藥后必需經(jīng)其次人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)留意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)具體詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)

查者雙簽名。陰性者方可運用。

(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)剛好查清，核對無誤后執(zhí)行。

3、輸血查對制度

(D查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

(2)杳對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸仞前必需經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時.與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對，

4、飲食查對

(1)床頭飲食k應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時;查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類

是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實，

二、手術(shù)室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用

藥、(藥物試監(jiān)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點全部敷料和器械數(shù)，并記錄、

簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與

處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及

留意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉協(xié)作試驗結(jié)果、

血袋瓶用、采血口期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科查對制度

(1)實行標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。

(b)發(fā)報告時,查對科別、病房。

六、病理科查對制度

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

(4)發(fā)報告時，杳對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科另J、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科另J、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

(2)高頻治療時，應(yīng)杳對極性、電流最、次數(shù)。

(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異樣。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室查對制度

(1)打算器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況.

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科另J、床號、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查

對制度。

病歷書寫規(guī)范與管理制度

《病歷書寫規(guī)范》(見附一院病歷書寫規(guī)范)

《病歷質(zhì)量管理制度》

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為實行衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和

反饋制度，提高病歷質(zhì)量.我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管

理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，須要依據(jù)其職責(zé)范圍，完成肯定數(shù)晟的病歷書寫并達到規(guī)

定的質(zhì)量要求。

1、病歷數(shù)量要求：住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士2年內(nèi)、博士1年內(nèi)（應(yīng)屆），每年書寫住院

病歷60份;其他住院醫(yī)師每年書寫20份。主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的具體要求,

但必需為其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷書寫質(zhì)量負責(zé)。

2、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

3、病歷管理職責(zé)?范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及

質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例探討、會

診及抗生素合理運用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療

合理性、醫(yī)療知情同意等.

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責(zé)的出院病歷，依據(jù)醫(yī)院病

歷書寫登記本進行完整登記（待電子病歷運用后，采納自動統(tǒng)計）。其他各級醫(yī)師可以參照

住院醫(yī)師的方式進行登記，

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用溫醫(yī)附一院歸檔病歷檢查評分表對治療組

內(nèi)住院醫(yī)師登記的由院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)部核實備案。

4、醫(yī)務(wù)部每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷

資料按要求進行評估。

（三）懲罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時依據(jù)各級醫(yī)師

職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新安排住院醫(yī)師：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級

病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)每季度的第三個月獎

金。每發(fā)覺一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、應(yīng)屆碩士、博士：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)前半年出現(xiàn)二份乙

級病歷，或前半年出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩半年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)每季度的第三個月

獎金。每發(fā)覺一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

3、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出

現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)每季度的第三個月

獎金。每發(fā)覺一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

4、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷

數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘仟：同時扣發(fā)每季度的第三個月獎金。每發(fā)覺一份乙級

病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

5、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)每季度的第三個月獎金，每發(fā)覺一份

乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

6、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到

丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

7、探討生或?qū)嵙?xí)生：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病

歷者，反饋給學(xué)院辦，并作相應(yīng)的處理。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人（經(jīng)治醫(yī)師）

1、首次病程記錄在e小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4,術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡探討記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

1、對危重患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情變更隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘;

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次：

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療狀況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項推翻

1、主訴表達嚴峻錯誤；診斷嚴峻不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴峻不一樣

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白（醫(yī)師填寫部分）

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄（包含轉(zhuǎn)入記錄）

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、探討記錄（已探討）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄“

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或協(xié)助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師具體填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分

類卡片，進行整理、核對、裝訂，并依據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編

碼按依次號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文須要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手

續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進修醫(yī)師因考核或參考須要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后可借少量

病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必需由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住

院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷?并歸還病案室。

6、更印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意

并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊須要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定須要等）確

需供應(yīng)病歷原件的，須經(jīng)矢務(wù)科主任同意。

8、運用病案時，由病案管理人員負責(zé)供應(yīng)和歸檔。

9、保持病案整齊有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保巒制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量限制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對

存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定

時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常

病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，實行隨機抽查病歷（報告單）形式，指出存在問題的病歷

（報告單），指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組（QC）要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書

寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組（高級職稱的臨床醫(yī)師組

成）”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組（護理部及病區(qū)護士長組成）”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組（醫(yī)技科主

任組成）”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師（包括高、中、初醫(yī)師）職稱晉力拄鉤，延緩

年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)賜予相應(yīng)的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室（二級）出院病歷質(zhì)限制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)（包括病歷書寫中主要存在問題及整改措

施）;

3、醫(yī)務(wù)部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽杳核對發(fā)覺的問題（如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上），納入醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率

超出3%比例，要在院周會上通報指責(zé)；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單

或穿刺檢驗報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳

染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢

查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MR1、胃鏡、氣

管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)協(xié)助檢查制度

1、凡是住院病人必需常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝好功能、血糖、電解

質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR

試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)協(xié)助檢查項目有異樣的，在出院前必需有更查和處理。

交接班制度

一、臨床醫(yī)師交接班制度

1、值班制度

（1）醫(yī)院實行一線、二線、三線值班制。原則上一線值班為住院醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案

已獲得本院處方權(quán)的進修去師，二線值班為主治醫(yī)師，三線值班為副主任醫(yī)師以上人員。

（2）各科室依據(jù)實際工作須要和技術(shù)人員構(gòu)成狀況，確定支配一線、二線或三線值班,

如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu)支配值班，或低職稱值高一線班時應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科備案。

（3）一線、二線班均須住病房值班，二線班醫(yī)師值班時應(yīng)帶領(lǐng)一線班、進修醫(yī)師及實

習(xí)醫(yī)師查房，巡察所管病區(qū)。

（4）一線、二線班實行二十四小時值班制，即自值班當(dāng)日早晨上班至其次天早晨交好

班，并支配好經(jīng)管病員的丟療工作后下班。

（5）三線班接班后應(yīng)巡察病房一次，并聽取二線班醫(yī)師匯報，做到對重危搶救病人心

中有數(shù)。夜間或節(jié)假日家中值班時，不得擅自去他處，如有事離開時，必需向值班醫(yī)師說明

去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。

（6）值班醫(yī)師在每天17：（）0時前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡察病房，

了解危重病員狀況并做好末前交接。

（7）夜班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

（8）值班醫(yī)師負責(zé)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時性狀況處理，對急診入院病員剛好檢查、

書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。

（9）各科值班醫(yī)師必需在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員喚請時應(yīng)馬上前往診

視。如有事（短時間）離開時，必需向值班護士說明去向，留下聯(lián)系方法（如手機、BP機等），

聽到呼叫后5分鐘內(nèi)必需到崗。如遇特殊狀況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪番進

餐，值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，狀況特殊而參與者，必需由同級或高一級醫(yī)師代班,

井通知當(dāng)班護士。

（10）各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對科室各種搶救器械進行檢查，以免應(yīng)用時出現(xiàn)故障，

影響搶救。

（11）凡配有手機的值班人員，上崗前必需試機，確保手機無故障。因工作短暫離崗，

除標明去向外，需重復(fù)確認手機無故障。如發(fā)覺有故障應(yīng)剛好報告院辦（夜間行政總值班），

剛好檢修。離崗呼叫不到而影響搶救工作的，追查手機值班人員責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)后果。

2、交接班制度

（1）住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)口值班醫(yī)師做好重點病人的書面交班工作，對尚在搶救的

危重病人應(yīng)接著處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。

（2）各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對危重病人除做好床頭交班外，還應(yīng)重點書面交班。

（3）值班醫(yī)師和值班護士在次日晨交班會上匯報重點病人的病情和處理，以及其它重

要狀況和尚待處理解決的問題。并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。

3、上班制度

（1）上班醫(yī)師必需準時上班，不遲到、不早退。

（2）門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊緣由需離崗時，應(yīng)向門診組長或護

士請假，并妥當(dāng)支配好就診病人。

（3）病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對所負責(zé)的病員

進行巡察。住院醫(yī)師必需仔細執(zhí)行夜查房，發(fā)覺病人病情變更應(yīng)剛好匯報上級醫(yī)師，并寫好

重危病人交班記錄。

（4）上班時間，病區(qū)每個醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主

治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)，其他醫(yī)師離崗時，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標明去向，或

未到所示去向處，均按脫崗處理。

（5）上班時間，各科必需有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又

未標明去向。則按脫崗處理。

（6）上班時，各級醫(yī)師必需堅守崗位，不得私自或科內(nèi)自行支配從事非醫(yī)院指派的兼

職工作。如屬橫向聯(lián)系，必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一支

配支配，并在排班表上體現(xiàn)，方能實施。

（7）病區(qū)各級醫(yī)師如由于擅自離崗而影響病人搶救及治療者，應(yīng)剛好報醫(yī)務(wù)科，依據(jù)

所造成的后果嚴峻程度追究當(dāng)事人責(zé)任。

(8)醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并擔(dān)

當(dāng)后果和責(zé)任。

二、護理交接班制度

(一)目的

保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生“

(二)適用范圍

臨床科室須要交接班的各護理單元。

(三)要求

1.交接班要求

(1)交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。

(2)交班者整理及補充常規(guī)運用的物品，為下一班做好必需用品的打算。

(3)交接班必需按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點

病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必需做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)覺病情、治療、器械、

物品交待不清，應(yīng)馬上詢問。接班時如發(fā)覺問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班

者負責(zé)。

(5)交接雙方共同巡察病房，留意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、

?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

(6)時特殊狀況者，如心情、行為異樣和未請假外出的病人，應(yīng)剛好與主管醫(yī)生或值班

醫(yī)生聯(lián)系，并實行相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記

錄。

2.交班方式

(1)書面交班。

(2)口頭交班。

(3)床邊交班。

3.交班內(nèi)容

(1)病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、

搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變更的病人及死亡等狀況。

(2)病人病情：包括病人的怠識、生命體征、癥狀和體征、與疾病親冷相關(guān)的檢查結(jié)果，

治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴

速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變更，病人對疾病的看法，家庭、單位的看法

和支持狀況。

（3）物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)顯及完好狀態(tài)。

三、醫(yī)技科室交接班制度

醫(yī)技藥房、檢驗、放射等科室，應(yīng)依據(jù)狀況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)全部

工作，保證臨床醫(yī)療工作的順當(dāng)進行。

臨床用血管理制度

1、醫(yī)院輸血管理委員會負責(zé)全院臨床采納血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，組織臨床合理用血、

科學(xué)用血的教化與培訓(xùn)。

2、輸血科負責(zé)制定申報全院的臨床用血支配，定期檢查臨床用血制度執(zhí)行狀況，并參

與與輸血相關(guān)的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，從嚴限制臨床用苴，主

動推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達到衛(wèi)生部規(guī)定的要求（紅細胞70舟，成

份血70$）。輸血是首先考慮輸成分血，特殊須要才能適當(dāng)考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員

條件合適的患者自身儲血，自體輸血，或動員親友獻血，醫(yī)院將上述工作狀況作為評價醫(yī)生

個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。

4、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿