2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保基金管理試題

2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)?；鸸芾碓囶}考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求：請根據(jù)以下情景，判斷以下說法是否正確。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)社會保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定的，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備一定的醫(yī)療條件、設(shè)施和服務(wù)能力。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主選擇參保人員，不受理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾怼?.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)?；鹩糜谄渌轻t(yī)保項(xiàng)目。7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)過程中，應(yīng)向參保人員提供清晰的費(fèi)用清單。8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)有審核、結(jié)算的責(zé)任。9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用醫(yī)?；疬M(jìn)行不正當(dāng)競爭。10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中，應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。二、醫(yī)?；鸸芾硪螅赫埜鶕?jù)以下情景，判斷以下說法是否正確。1.醫(yī)保基金是指國家為保障參保人員基本醫(yī)療需求而設(shè)立的社會保險(xiǎn)基金。2.醫(yī)保基金由政府、企業(yè)、個人共同籌集。3.醫(yī)?；鸬氖褂梅秶▍⒈Ｈ藛T的門診、住院、康復(fù)、生育等醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)保基金實(shí)行專戶管理，確?；鸢踩?.醫(yī)?；鸬墓芾碇黧w為社會保險(xiǎn)行政部門。6.醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則。7.醫(yī)?；鹪谥Ц哆^程中，應(yīng)當(dāng)實(shí)行實(shí)名制。8.醫(yī)保基金支付過程中，應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算。9.醫(yī)?；鹪谥Ц哆^程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。10.醫(yī)保基金在支付過程中，應(yīng)當(dāng)對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行查處。四、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請與變更要求：請根據(jù)以下情景，回答以下問題。1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立的條件有哪些？2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記的內(nèi)容有哪些？4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在變更登記過程中，需要提交哪些材料？5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在變更登記后，應(yīng)如何進(jìn)行公告？6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)如何處理已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用？7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)如何退還已收取的醫(yī)保費(fèi)用？8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)如何向參保人員提供服務(wù)？9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)如何向社會保險(xiǎn)行政部門報(bào)告？10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終止服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)如何處理與參保人員之間的醫(yī)療糾紛？五、醫(yī)?；鹬Ц杜c結(jié)算要求：請根據(jù)以下情景，回答以下問題。1.醫(yī)保基金支付的方式有哪些？2.醫(yī)?；鸾Y(jié)算的程序包括哪些環(huán)節(jié)？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何核對參保人員的身份信息？4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性？5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理超支費(fèi)用？6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理少報(bào)費(fèi)用？7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理拒付費(fèi)用？8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情況？9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理醫(yī)保基金拖欠的情況？10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中，應(yīng)如何處理醫(yī)?；鹜嘶氐那闆r？六、醫(yī)?；鸨O(jiān)管與違規(guī)處理要求：請根據(jù)以下情景，回答以下問題。1.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要內(nèi)容包括哪些？2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式有哪些？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，應(yīng)如何配合監(jiān)管部門的工作？4.醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，應(yīng)如何處理？5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的處罰措施有哪些？6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的責(zé)任人應(yīng)如何追究？7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的舉報(bào)人應(yīng)如何保護(hù)？8.醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的調(diào)查程序有哪些？9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的處理結(jié)果應(yīng)如何公開？10.醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，對違規(guī)行為的后續(xù)處理有哪些？本次試卷答案如下：一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)社會保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定的，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備一定的醫(yī)療條件、設(shè)施和服務(wù)能力。3.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。4.錯誤。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者。5.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?。6.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)?；鹩糜谄渌轻t(yī)保項(xiàng)目。7.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)過程中，應(yīng)向參保人員提供清晰的費(fèi)用清單。8.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)有審核、結(jié)算的責(zé)任。9.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用醫(yī)?；疬M(jìn)行不正當(dāng)競爭。10.正確。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中，應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。二、醫(yī)保基金管理1.正確。醫(yī)保基金是指國家為保障參保人員基本醫(yī)療需求而設(shè)立的社會保險(xiǎn)基金。2.正確。醫(yī)保基金由政府、企業(yè)、個人共同籌集。3.正確。醫(yī)?；鸬氖褂梅秶▍⒈Ｈ藛T的門診、住院、康復(fù)、生育等醫(yī)療費(fèi)用。4.正確。醫(yī)保基金實(shí)行專戶管理，確?；鸢踩?.正確。醫(yī)保基金的管理主體為社會保險(xiǎn)行政部門。6.正確。醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正的原則。7.正確。醫(yī)保基金支付過程中，應(yīng)當(dāng)實(shí)行實(shí)名制。8.正確。醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算。9.正確。醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。10.正確。醫(yī)保基金支付過程中，應(yīng)當(dāng)對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行查處。四、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請與變更1.解析思路：查找醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立的相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》。2.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程，包括提交申請材料、審核、公示等環(huán)節(jié)。3.解析思路：查閱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記的相關(guān)規(guī)定，如《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》。4.解析思路：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記的要求，列舉需要提交的材料，如營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等。5.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記后的公告要求，如通過官方網(wǎng)站、媒體等渠道進(jìn)行公告。6.解析思路：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，說明處理已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的具體措施。7.解析思路：查閱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議后的退費(fèi)規(guī)定，了解退費(fèi)流程。8.解析思路：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議后的服務(wù)要求，說明如何向參保人員提供服務(wù)。9.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議后向社會保險(xiǎn)行政部門報(bào)告的要求。10.解析思路：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議后的糾紛處理規(guī)定，說明如何處理與參保人員之間的醫(yī)療糾紛。五、醫(yī)?；鹬Ц杜c結(jié)算1.解析思路：列舉醫(yī)?；鹬Ц兜姆绞?，如直接支付、報(bào)銷等。2.解析思路：分析醫(yī)?；鸾Y(jié)算的程序，包括費(fèi)用審核、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)。3.解析思路：根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算的規(guī)定，說明醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何核對參保人員的身份信息。4.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的方法。5.解析思路：根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算的規(guī)定，說明醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理超支費(fèi)用。6.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中處理少報(bào)費(fèi)用的方法。7.解析思路：根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算的規(guī)定，說明醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理拒付費(fèi)用。8.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中處理醫(yī)?；疬`規(guī)使用的情況。9.解析思路：根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算的規(guī)定，說明醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理醫(yī)?；鹜锨返那闆r。10.解析思路：了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算過程中處理醫(yī)?；鹜嘶氐那闆r。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)管與違規(guī)處理1.解析思路：查閱醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管辦法》。2.解析思路：列舉醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式，如現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證等。3.解析思路：根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)定，說明醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何配合監(jiān)管部門的工作。4.解析思路：了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的處理程序。5.解析思路：查閱醫(yī)?；鸨O(jiān)管對違規(guī)行