姑蘇區(qū)工傷賠付協(xié)議書

姑蘇區(qū)工傷賠付協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠付事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作場所內(nèi)，因從事______工作任務(wù)時，不慎受到傷害，經(jīng)診斷為______（具體工傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方及時將乙方送往______醫(yī)院進行救治，乙方目前傷情已相對穩(wěn)定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷認定所需材料，協(xié)助辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。對乙方的工傷情況進行調(diào)查核實，有權(quán)知曉乙方工傷治療的全過程及費用支出情況。2.義務(wù)承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。如因甲方未依法參加工傷保險導(dǎo)致乙方工傷保險待遇無法從工傷保險基金支付的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，在乙方工傷認定后，及時向勞動保障行政部門申請工傷認定，并在規(guī)定時間內(nèi)領(lǐng)取工傷認定決定書。在乙方勞動能力鑒定結(jié)論作出后，根據(jù)鑒定結(jié)論，依法向乙方支付相應(yīng)的工傷保險待遇。為乙方安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫唬谝曳焦祻?fù)期間，不得因工傷解除或終止與乙方的勞動合同，但乙方嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。負責(zé)與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，辦理乙方工傷保險待遇申領(lǐng)等相關(guān)事宜，并及時將工傷保險待遇支付情況告知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠付費用。有權(quán)享受國家規(guī)定的工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故經(jīng)過，提供真實有效的工傷認定所需材料，積極配合甲方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，積極配合治療，按照醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日康復(fù)。工傷治療終結(jié)后，按照甲方的安排及時返崗工作，如因自身原因不能返崗的，應(yīng)提前告知甲方，并說明原因。在甲方支付工傷保險待遇后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他賠償費用，但法律法規(guī)另有規(guī)定或本協(xié)議另有約定的除外。三、工傷賠付項目及金額（一）醫(yī)療費1.乙方工傷治療期間，甲方已支付的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用共計______元。該費用明細詳見附件一《工傷醫(yī)療費用清單》。2.乙方后續(xù)因工傷治療仍需發(fā)生的醫(yī)療費用，由甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定承擔(dān)，但乙方應(yīng)及時向甲方提供有效的醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)病歷資料。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及勞動能力鑒定結(jié)論，乙方的停工留薪期為______個月。甲方應(yīng)按照乙方工傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計______元。支付方式為：______（具體支付方式，如按月支付或一次性支付）。（三）傷殘津貼經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為______級。自____年__月__日起，甲方應(yīng)按照乙方月工資______元的______%，即______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付傷殘津貼。傷殘津貼支付時間為每月______日前，支付方式為______（具體支付方式）。（四）一次性傷殘補助金甲方應(yīng)按照乙方月工資______元的______個月標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性傷殘補助金共計______元。支付時間為在乙方領(lǐng)取工傷認定決定書及勞動能力鑒定結(jié)論后______個工作日內(nèi)，支付方式為______（具體支付方式）。（五）一次性工傷醫(yī)療補助金根據(jù)江蘇省實施《工傷保險條例》辦法及蘇州市的相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金共計______元。支付時間為在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系后______個工作日內(nèi)，支付方式為______（具體支付方式）。（六）一次性傷殘就業(yè)補助金甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金共計______元。支付時間為在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系后______個工作日內(nèi)，支付方式為______（具體支付方式）。（七）其他費用1.乙方工傷治療期間的護理費，按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，共計______天，護理費金額為______元。甲方已支付______元，尚需支付______元。支付時間為在乙方工傷治療結(jié)束后______個工作日內(nèi)，支付方式為______（具體支付方式）。2.乙方工傷治療期間的伙食補助費，按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，共計______天，伙食補助費金額為______元。甲方已支付______元，尚需支付______元。支付時間為在乙方工傷治療結(jié)束后______個工作日內(nèi)，支付方式為______（具體支付方式）。上述各項工傷賠付費用總計______元。（大寫：____________________元整）四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，向乙方支付首筆工傷賠付費用______元，用于支付乙方的醫(yī)療費、停工留薪期工資等部分費用。2.甲方應(yīng)在乙方領(lǐng)取工傷認定決定書及勞動能力鑒定結(jié)論后的______個工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和金額，向乙方支付剩余的工傷賠付費用，包括傷殘津貼、一次性傷殘補助金等。3.在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系后，甲方應(yīng)在______個工作日內(nèi)，分別按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和金額，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。甲方應(yīng)將各項工傷賠付費用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷賠付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠付費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實陳述工傷事故經(jīng)過或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時，甲方有權(quán)扣除乙方已領(lǐng)取的部分或全部工傷賠付費用。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在工傷治療期間不配合治療或康復(fù)訓(xùn)練，影響工傷康復(fù)效果及自身勞動能力恢復(fù)的，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整或減少工傷賠付費用。4.若乙方違反本協(xié)議約定，在與甲方解除或終止勞動關(guān)系后，就本次工傷事故再向甲方主張其他賠償費用的，甲方有權(quán)要求乙方退還已領(lǐng)取的全部工傷賠付費用，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。3.乙方承諾在收到甲方支付的工傷賠付費用后，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：______________