重癥肌無力 (神經(jīng)內(nèi)科)

重癥肌無力醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦（大腦半球，腦干，小腦）脊髓（頸，胸，腰，骶)周圍神經(jīng)系統(tǒng):周圍神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭肌肉2神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦（大腦半球，腦干，小腦）脊髓（頸，胸，腰，骶)周圍神經(jīng)系統(tǒng):周圍神經(jīng)

神經(jīng)肌肉接頭肌肉34神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診斷血管病，外傷，炎癥，腫瘤，自身免疫性疾病，遺傳性疾病，代謝性疾病等5神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診斷血管病，外傷，炎癥，腫瘤，自身免疫性疾病，遺傳性疾病，代謝性疾病等67發(fā)病機(jī)制Ach+RAchR

突觸后膜去極化肌肉收縮8發(fā)病機(jī)制Ach+RAchR突觸后

AchR-Ab膜去極化肌肉收縮

91、神經(jīng)末梢(Nerveterminal)；2、突觸間隙(Synapes)；3、肌纖維表面的突觸后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纖維（myofilament）12341011重癥肌無力(MG)的定義是乙酰膽鹼受體抗體(AChR-Ab)介導(dǎo)的,細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉(NMJ)接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。12流行病學(xué)特點(diǎn)男、女之比為2：3成人發(fā)病有兩個(gè)高峰：20~40歲，以女性多見，40~60歲，以男性多見13常見的臨床癥狀隱襲起病，眼外肌最常受累受累肌肉病態(tài)疲勞：晨輕暮重的特點(diǎn)病情逐漸進(jìn)展并累及其它顱神經(jīng)支配肌群及四肢近端肌群疾病早期?？勺园l(fā)緩解和復(fù)發(fā)膽堿酯酶抑制劑治療有效14特點(diǎn)無力波動(dòng)15MG分型（Ossermann）1、眼肌型：僅眼肌受累。約40％眼型發(fā)展成全身型。IIa、輕度全身型：緩慢進(jìn)展，無危象，可合并眼肌受累，對(duì)藥物敏感。IIb、中度全身型：骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，無危象，藥物敏感性欠佳。III、重癥急進(jìn)型：病人表現(xiàn)為在幾周和幾月內(nèi)急性發(fā)病和迅速發(fā)展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的無力，常合并胸腺瘤。IV、遲發(fā)重癥型：癥狀同III型，由I、IIa和IIb發(fā)展而來，2年或更長時(shí)間后病情突然惡化，常合并胸腺瘤。16重癥肌無力-眼肌無力17重癥肌無力-用新斯的明之前18重癥肌無力-用新斯的明之后19危象肌無力危象：疾病本身發(fā)展所致膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥物過量致突觸后膜去極化阻滯反拗性危象：病人突然對(duì)藥物失去反應(yīng)20輔助檢查1、肌疲勞實(shí)驗(yàn)2、騰喜龍?jiān)囼?yàn)新斯的明試驗(yàn)3、AChR-ab測(cè)定,MuSK抗體(骨骼肌特異性激酶蛋白）4、電生理檢查5、胸腺CT檢查和其他免疫方面檢查6、肌肉活檢。21輔助檢查80%以上的成年患者ACHR-Ab陽性電生理檢查：動(dòng)作電位波幅低、時(shí)限短；重頻電刺激低頻遞減10%以上；單纖維肌電圖顯示同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時(shí)間延長22輔助檢查疲勞試驗(yàn)新斯地明試驗(yàn)和騰喜龍?jiān)囼?yàn)其他檢查：影像學(xué)可見胸腺增生、少數(shù)患者伴甲亢或其他自身免疫性疾病23鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征慢性疲勞現(xiàn)象肉毒桿菌中毒多發(fā)性肌炎眼肌型肌營養(yǎng)不良癥延髓麻痹先天性肌無力綜合征慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓24治療胸腺摘除藥物治療：皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、抗膽堿酯酶藥物血漿置換淋巴細(xì)胞置換丙種球蛋白25危象的搶救肌無力危象：立即給予足量抗膽堿酯酶藥物膽堿能危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物反拗性危象：及時(shí)行氣管切開，停用抗膽堿酯酶藥物26避免使用的藥物抗生素（慶大霉素等）抗心律失常藥（奎寧，奎尼丁，普魯卡因酰胺，利多卡因）受體阻滯劑（心得安，心得平）精神藥物（嗎啡，巴比妥類，安定劑）激素類藥物抗痙攣，肌松藥，麻醉藥27進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。29分型假肥大型（抗肌萎縮蛋白病）Duchenne型肌營養(yǎng)不良（ＤＭＤ）Becher型（ＢＭＤ）強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良（DM)面肩肱型肢帶型30臨床表現(xiàn)鴨步Ｇｏｗｅｒｓ征翼狀肩胛假性肌肥大31肌營養(yǎng)不良32翼狀肩胛33

Ｇｏｗｅｒｓ征34肌營養(yǎng)不良35肌營養(yǎng)不良36假性肌肥大37診斷臨床表現(xiàn)，遺傳家族史肌電圖肌酶學(xué)肌肉活檢。基因檢測(cè)38鑒別診斷１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。39治療無特效療法，以支持治療為主。加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析40多發(fā)性肌炎

多種病因引起的彌漫性炎癥性疾病，發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫異常有關(guān)臨床表現(xiàn)

1.急性或亞急性起病

2.對(duì)稱性四肢近端和頸肌及咽肌無力

3.肌肉壓痛血清酶增高病理提示骨骼肌纖維壞變及淋巴細(xì)胞浸潤可伴有血沉增快及肌電圖呈肌源性損害糖皮質(zhì)激素治療效果好概念多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)4230~60歲為多,女性較多通常亞急性起病,病前可有低熱/感染,亞急性至慢性進(jìn)展近端&肢帶肌無力&肌萎縮,常伴肌痛&觸痛多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年齡臨床表現(xiàn)43數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)骨盆帶\肩胛帶&四肢近端無力,從坐或蹲位站立\上下樓\步行\(zhòng)雙臂上舉\梳頭困難,常伴肌肉&關(guān)節(jié)酸痛&壓痛,癥狀對(duì)稱或不對(duì)稱頸肌無力→抬頭困難,咽喉肌無力→吞咽困難&構(gòu)音障礙,呼吸肌受累→胸悶&呼吸困難少數(shù)患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首發(fā)癥狀依次為下肢無力(42%)\皮疹(25%)\肌痛

\關(guān)節(jié)痛(15%)&上肢無力(8%)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)44

上肢近端\下肢近端&頸屈肌無力(分別為99%\80%&65%)

吞咽困難(62%)\肌痛或觸痛(48%)\肢體遠(yuǎn)端無力&肌萎縮(35%)

腱反射不減低,無感覺障礙神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)45自身免疫性疾病惡性腫瘤臨床表現(xiàn)

合并疾病46

急性期血白細(xì)胞數(shù)可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性顯著增高,與病變嚴(yán)重性相關(guān),但正常不能排除診斷

24h尿肌酸↑,可出現(xiàn)肌紅蛋白尿(肌肉急性壞死)

檢出抗核抗體(ANA)提示合并SLE或結(jié)締組織病約1/3PM患者有抗細(xì)胞漿tRNA合成抗體(anti-JO1)輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查47

自發(fā)性纖顫電位&正相尖波大量短時(shí)的低波幅多相運(yùn)動(dòng)單位電位肌源性損害為主,可肌源性&神經(jīng)源性損害并存,約10%可正常輔助檢查2.EMG48

光鏡下:肌纖維壞死,細(xì)胞核內(nèi)移,空泡形成,

肌纖維大小不等,巨噬細(xì)胞&淋巴細(xì)胞浸潤,

肌纖維纖維化&血管內(nèi)皮細(xì)胞增生

PM病損呈斑塊樣分布一次肌肉活檢有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)異常輔助檢查MGT染色3.肌肉活檢49

亞急性或慢性病程,病變侵犯骨骼肌肢體近端肌無力&肌萎縮,伴肌痛/觸痛,無感覺障礙血清CK顯著增高

EMG肌源性損害肌活檢肌纖維壞死&炎性細(xì)胞浸潤診斷&鑒別診斷1.診斷50(1)包涵體肌炎(2)是否合并其他結(jié)締組織病(3)40歲以上患者應(yīng)除外合并惡性腫瘤診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷511.皮質(zhì)類固醇:是PM&DM的首選藥物常用潑尼松,60mg/d,分3次,p.o,

通常血清CK先↓,隨后肌力改善,逐漸減量至維持量(10~20mg/d),需維持用藥2~3年急性或重癥患者首選甲基潑尼松龍500~1000mg,

沖擊療法(2h內(nèi)i.v.滴注,1次/d,連用3~5d,再減量改為口服維持注意:用藥須足量,初始量要大,減量不宜快治療522.其他免疫抑制劑:激素?zé)o效可試用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,

單獨(dú)或合用潑尼松15~25mg/d

氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,

皮質(zhì)類固醇抵抗者可能有效應(yīng)注意白細(xì)胞減少治療535.支持