藥物使用協(xié)議書

藥物使用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因[具體病情]需要使用相關藥物進行治療，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、藥物使用說明1.藥物名稱及規(guī)格：甲方為乙方提供用于治療的藥物為[具體藥物名稱1]，規(guī)格為[詳細規(guī)格1]；[具體藥物名稱2]，規(guī)格為[詳細規(guī)格2]；......（如有多種藥物，依次羅列）。2.藥物使用目的：上述藥物用于治療乙方所患的[具體病情]，旨在緩解癥狀、控制病情發(fā)展、促進康復等。3.藥物使用方式：[具體藥物名稱1]采用[給藥途徑，如口服、靜脈注射、肌肉注射等]方式，每日[X]次，每次劑量為[X]。[具體藥物名稱2]......（按照每種藥物的使用方式詳細說明）二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，根據乙方病情決定是否使用特定藥物及使用劑量、方式等。要求乙方如實提供與病情相關的信息，以便準確判斷用藥需求及風險。在乙方未按約定支付藥物費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權暫停藥物供應，并采取相應法律措施維護自身權益。2.義務確保所提供藥物的質量符合國家藥品標準及相關規(guī)定，具有合法的來源渠道。向乙方詳細說明藥物的使用方法、注意事項、可能出現的不良反應等信息，進行必要的用藥指導。根據乙方病情變化及治療需要，及時調整藥物使用方案。妥善保存乙方的用藥記錄及相關病歷資料，保證信息的完整性和保密性。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解所使用藥物的詳細信息，包括藥物成分、功效、使用方法、不良反應等。在對藥物使用有疑問時，有權向甲方醫(yī)護人員咨詢。對甲方提供的藥物質量有異議時，有權要求甲方進行解釋或提供相關證明文件。2.義務如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等與治療相關的信息。按照甲方的指導正確使用藥物，不得自行增減劑量、改變使用方式或停藥。按照本協(xié)議約定及時支付藥物費用。如出現藥物不良反應或其他不適癥狀，應及時告知甲方醫(yī)護人員，并配合進行相應處理。三、藥物費用及支付方式（一）費用明細1.藥物費用：[具體藥物名稱1]：單價為[X]元/單位，本次使用數量為[X]，費用共計[X]元。[具體藥物名稱2]：單價為[X]元/單位，本次使用數量為[X]，費用共計[X]元。......（依次羅列每種藥物的費用明細）2.其他費用：包括但不限于藥物配送費、藥事服務費等，共計[X]元。（二）支付方式乙方應在[具體支付時間節(jié)點，如藥物使用前X天、每次領取藥物時等]向甲方支付藥物費用。支付方式為[具體支付方式，如現金、銀行轉賬、醫(yī)保支付等]。若采用銀行轉賬方式，乙方應將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[具體賬號]四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供的藥物存在質量問題，導致乙方人身損害或病情延誤等后果，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的其他合理損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供藥物使用指導或未及時調整藥物使用方案，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，賠償范圍根據實際損害情況確定。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方病情、過敏史、用藥史等信息，導致甲方錯誤用藥，乙方應承擔由此產生的一切后果，包括但不限于自身病情加重、產生新的健康問題等，并賠償甲方因此遭受的損失，如醫(yī)療糾紛處理費用、對第三方的賠償費用等。2.若乙方未按照甲方指導正確使用藥物，自行增減劑量、改變使用方式或停藥，導致病情復發(fā)、加重或出現其他不良后果，乙方應自行承擔責任，同時甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定支付已使用藥物的費用，并承擔因乙方違約行為給甲方造成的其他損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付藥物費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停藥物供應，并要求乙方支付全部已使用藥物費用及違約金。乙方仍未支付的，甲方有權通過法律途徑追討欠款，由此產生的一切費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）均由乙方承擔。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次藥物治療療程結束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：_____