病人入院護(hù)理操作規(guī)范

病人入院護(hù)理操作規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02入院接待流程01接收前準(zhǔn)備03基礎(chǔ)護(hù)理措施04醫(yī)療文書處理05家屬溝通事項(xiàng)06交接班標(biāo)準(zhǔn)化接收前準(zhǔn)備01病房環(huán)境預(yù)檢確保病房內(nèi)清潔、整齊，無雜物和灰塵，空氣流通良好。病房整潔檢查病房內(nèi)設(shè)備是否完好，如床、床墊、被褥、枕頭等，確保呼叫系統(tǒng)正常運(yùn)行。設(shè)施完好檢查病房內(nèi)電源、電線、燈具等是否安全，防止患者跌倒、觸電等意外發(fā)生。安全檢查護(hù)理設(shè)備核查消毒處理對(duì)設(shè)備進(jìn)行消毒處理，確保設(shè)備無菌，防止交叉感染。03檢查設(shè)備是否處于完好狀態(tài)，確保設(shè)備能夠正常運(yùn)行，同時(shí)備好備用設(shè)備。02設(shè)備完好設(shè)備齊全根據(jù)護(hù)理需求，核查所需設(shè)備是否齊全，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器等。01患者信息預(yù)錄入基本信息錄入將患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息錄入系統(tǒng)，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。01病情記錄記錄患者的病情、診斷、治療計(jì)劃等信息，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查看。02醫(yī)囑處理將患者醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。03入院接待流程02身份核驗(yàn)與登記核對(duì)病人身份證信息是否與醫(yī)保卡一致，確保身份信息準(zhǔn)確無誤。身份證及醫(yī)?？ê蓑?yàn)病歷資料錄入簽署入院協(xié)議將病人的基本病情、病史、過敏史等信息錄入系統(tǒng)，為后續(xù)診療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。讓病人或其家屬簽署入院協(xié)議，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。對(duì)病人進(jìn)行體溫、血壓、心率等常規(guī)生命體征測(cè)量，記錄初始數(shù)據(jù)。體溫、血壓、心率測(cè)量觀察病人的呼吸頻率和節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。呼吸頻率與節(jié)律觀察對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，了解疼痛程度和部位，為后續(xù)疼痛管理提供依據(jù)。疼痛評(píng)估生命體征初測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)長期臥床的病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定翻身計(jì)劃，預(yù)防壓瘡發(fā)生。03評(píng)估病人是否存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。02跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病情評(píng)估根據(jù)病人的病情、病史、生命體征等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估，確定病情等級(jí)。01基礎(chǔ)護(hù)理措施03患者安全防護(hù)床頭抬高確保床頭抬高30-45度，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。01防護(hù)措施為患者提供床欄、約束帶等防護(hù)措施，防止跌倒和墜床。02危險(xiǎn)物品管理確?；颊呓佑|不到銳利物品、藥物等危險(xiǎn)物品，以防意外事件發(fā)生。03衛(wèi)生清潔指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確刷牙、漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染?？谇恍l(wèi)生皮膚清潔環(huán)境衛(wèi)生定期為患者洗澡、更換衣物和床單，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡和感染。保持病室整潔、安靜，定期通風(fēng)換氣，減少探視人員，以降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者按時(shí)、按量服藥，并密切觀察藥物反應(yīng)。用藥確認(rèn)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，需核對(duì)患者信息、操作目的和步驟，確保無誤。護(hù)理操作確認(rèn)密切觀察患者病情變化，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。病情變化記錄醫(yī)療文書處理04入院記錄填寫病人基本信息體檢記錄病情描述初步診斷姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、入院科室、入院時(shí)間、入院診斷等。主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。生命體征、身高、體重、BMI、皮膚、四肢、五官等。醫(yī)生根據(jù)病人情況做出的初步診斷。體溫、脈搏、呼吸、血壓等常規(guī)生命體征記錄。生命體征記錄單心電圖、超聲、CT、MRI等特殊檢查報(bào)告。特殊檢查記錄單01020304包括病人基本信息、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理問題、護(hù)理措施等。護(hù)理評(píng)估單醫(yī)生對(duì)病人的治療、護(hù)理、飲食等方面的指令。醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單歸檔護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理時(shí)間護(hù)理效果評(píng)價(jià)根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定病人的護(hù)理目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)而采取的具體措施，如病情觀察、治療執(zhí)行、護(hù)理操作等。每項(xiàng)護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間、頻次和持續(xù)時(shí)間。對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。家屬溝通事項(xiàng)05探視制度說明探視時(shí)間確定病人可接受探視的時(shí)間段，避免在病人休息或治療時(shí)間進(jìn)行探視。01探視人數(shù)控制每次探視人數(shù)，避免過多人同時(shí)探視造成病人疲勞或交叉感染。02探視人員探視人員需保持身體健康，有感冒等傳染病者應(yīng)避免接觸病人。03探視流程探視前需進(jìn)行身份確認(rèn)，遵守醫(yī)院規(guī)定，尊重病人隱私。04陪護(hù)注意事項(xiàng)陪護(hù)人員病情觀察陪護(hù)要求溝通交流選擇熟悉病人情況、具備基本護(hù)理能力的家屬或?qū)I(yè)陪護(hù)人員。陪護(hù)人員需遵守醫(yī)院規(guī)定，保持病人床旁整潔，協(xié)助病人進(jìn)行日?；顒?dòng)。陪護(hù)人員需密切關(guān)注病人病情變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。陪護(hù)人員需與病人保持良好溝通，了解其需求和意愿，及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)告知家屬病人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，包括治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。繳費(fèi)方式說明醫(yī)院接受的繳費(fèi)方式，如現(xiàn)金、銀行卡、移動(dòng)支付等，方便家屬繳費(fèi)。押金制度解釋押金的作用和退還規(guī)定，確保家屬理解并妥善保管押金憑證。費(fèi)用清單提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，讓家屬了解各項(xiàng)費(fèi)用的來源和用途，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。費(fèi)用告知確認(rèn)交接班標(biāo)準(zhǔn)化06重點(diǎn)病情轉(zhuǎn)達(dá)簡述病人主要病情及癥狀，如診斷、治療計(jì)劃等。病情概述詳細(xì)交接病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)。生命體征說明病人病情的變化趨勢(shì)，包括好轉(zhuǎn)、惡化或新癥狀出現(xiàn)等。病情變化特殊需求標(biāo)注醫(yī)囑執(zhí)行標(biāo)注病人需要執(zhí)行的特殊醫(yī)囑，如藥物治療、飲食要求、體位限制等。01護(hù)理措施詳細(xì)記錄病人已采取和將要采取的護(hù)理措施，包括特殊護(hù)理操作。02注意事項(xiàng)列出護(hù)理過程中需要特別關(guān)注的事項(xiàng)，如過敏史、異常反應(yīng)等。03未完成事項(xiàng)備案物