醫(yī)療費用報銷申請證明書(6篇)

第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE醫(yī)療費用報銷申請證明書(6篇)醫(yī)療費用報銷申請證明書第1篇醫(yī)療費用報銷申請證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：____________

單位名稱：____________

電話：____________

證明具體事項：

1.報銷費用所屬項目：____________

2.報銷費用金額：____________元

3.報銷費用發(fā)生時間：____________

4.報銷費用明細：____________

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療費用發(fā)票：____________

2.診斷證明：____________

3.其他相關(guān)證明材料：____________

出具單位信息：

單位名稱：____________

地址：____________

聯(lián)系方式：____________

日期：____________

（蓋章）

____________（單位公章）醫(yī)療費用報銷申請證明書第2篇醫(yī)療費用報銷申請證明書

證明對象：_______

證明內(nèi)容：_______

生效時間：_______

出具單位資質(zhì)說明：_______

驗證方式：_______

被證明人/單位基本信息：

姓名：_______

名稱：_______

電話：_______

證明具體事項：

具體報銷事項：_______

證明依據(jù)：

1._______

2._______

3._______

出具單位信息：

單位名稱：_______

地址：_______

聯(lián)系方式：_______

地址：_______

日期：_______

（公章）醫(yī)療費用報銷申請證明書第3篇醫(yī)療費用報銷申請證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：________________________

單位名稱：____________________

電話：________________________

證明具體事項：

1.報銷原因：________________________

2.疾病名稱：________________________

3.住院時間：________________________

4.醫(yī)療費用總額：____________________

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療診斷證明書

2.醫(yī)療費用收據(jù)

3.住院病歷復(fù)印件

4.其他相關(guān)證明材料

出具單位信息：

單位名稱：____________________

地址：________________________

聯(lián)系方式：____________________

日期：________________________

法律責(zé)任條款：

1.本證明書內(nèi)容真實有效，如有虛假，本人/單位愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。

2.出具單位對證明書內(nèi)容負責(zé)，如因證明書內(nèi)容不準確或違法，出具單位將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

3.本證明書僅用于醫(yī)療費用報銷，不得用于其他用途。

4.本證明書一式兩份，一份由被證明人/單位保存，一份由出具單位存檔。

付款方式：____________________

銀行賬戶：____________________

開戶行：____________________

被證明人/單位簽字（蓋章）：________________________

出具單位負責(zé)人簽字：________________________醫(yī)療費用報銷申請證明書第4篇【醫(yī)療費用報銷申請證明書】

證明對象：_____________________________

證明事項：醫(yī)療費用報銷

有效期限：自本證明出具之日起至____年__月__日止

被證明人/單位基本信息：

姓名：_____________________________

性別：_____________________________

證件號碼號碼：________________________

聯(lián)系方式：________________________

公司名稱：_________________________

地址：_____________________________

聯(lián)系方式：________________________

地址：________________________

證明具體事項：

一、被證明人因疾病、意外傷害等原因產(chǎn)生醫(yī)療費用，具體包括：

1.住院治療費用；

2.門診治療費用；

3.藥物費用；

4.其他醫(yī)療費用。

二、被證明人已按照國家相關(guān)醫(yī)療保險政策及單位規(guī)定，履行相關(guān)報銷手續(xù)。

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明及費用清單；

2.醫(yī)療保險報銷憑證；

3.單位內(nèi)部相關(guān)報銷審批文件。

出具單位信息：

單位名稱：_________________________

單位地址：_________________________

單位聯(lián)系方式：_____________________

單位地址：_____________________

日期：____年__月__日

_______________

（單位公章）醫(yī)療費用報銷申請證明書第5篇[公司名稱或機構(gòu)名稱]

醫(yī)療費用報銷申請證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：________________

電話：________________

證明具體事項：

一、報銷事由：________________

二、報銷金額：________________

三、報銷日期：________________

四、付款方式：________________

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明或病歷復(fù)印件

2.醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件

3.其他相關(guān)證明材料

出具單位信息：

單位名稱：________________

地址：________________

聯(lián)系方式：________________

日期：________________

[申請人簽名]

簽名：________________

日期：________________

[財務(wù)審批人簽名]

簽名：________________

日期：________________醫(yī)療費用報銷申請證明書第6篇醫(yī)療費用報銷申請證明書

茲證明：

被證明人/單位基本信息：

姓名：________________

公司名稱：________________

地址：________________

聯(lián)系方式：________________

證明具體事項：

一、就診時間：________________

二、就診醫(yī)院：________________

三、就診科室：________________

四、醫(yī)療費用總額：________________（大寫：_______元整）

證明依據(jù)：

1.醫(yī)院出具診斷證明書；

2.醫(yī)院出具治療費用清單；

3.醫(yī)療保