民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療管理制度

民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專

(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建

立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)戈I］、措施、

效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上

報(bào)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)疔質(zhì)量問題，檢查

督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn)：

(1)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例

討論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、值班制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登

記制度等。

(2)完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。

(3)危重患者的搶救。

(4)新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

(5)節(jié)假日、下班時(shí)間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改

進(jìn)措施的落實(shí)。

4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。

5、科室通過落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認(rèn)

真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。

6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。

7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。

8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗(yàn)

申請(qǐng)、報(bào)告單、消毒隔離、無菌操作、差錯(cuò)事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實(shí)、

主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。

9、對(duì)高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯(cuò)事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表?yè)P(yáng)或批

評(píng)，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。

10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎(jiǎng)金掛鉤。

三、醫(yī)療安全管理措施

1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免

醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)疔質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)疔質(zhì)量安全管理措施。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要加

強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法

規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常

性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。

3、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理,

通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)

任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要

經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障患者安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保

護(hù)。

4、完善院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級(jí)體系的監(jiān)督作用。逐步完善

醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同

時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

5、堅(jiān)持以患者為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以

患者為中心（做到對(duì)患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細(xì)致、耐心的

服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

6、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技犬質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)

練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、

嚴(yán)格的要求，嚴(yán)密的方法;加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

7、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)系，

應(yīng)盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、治療

風(fēng)險(xiǎn)及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。

8、加強(qiáng)病房巡視，防范未然。患者在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝

通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。

特別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強(qiáng)病房巡視，注意

患者服藥情況，加強(qiáng)患者外送檢查、外出活動(dòng)等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)

療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療

過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法

鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)

容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

10、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字?！蹲≡褐橥鈺返暮炗唽?shí)際上

是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)

險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理

解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須

保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡

可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，

要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

11、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部要

經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和安全隱患，

現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決;醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要掌握各臨床科室診療活動(dòng)開展的情況，及時(shí)發(fā)

現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)

療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動(dòng)管理辦法，而是采取親臨一線，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時(shí)消滅在萌芽狀態(tài)的

主動(dòng)管理辦法。

12、嚴(yán)格科室技術(shù)淮入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)臨床

科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技

術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗

頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

四、醫(yī)療安全防范措施

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)疔管理中安全有效的原則，柱

絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門

規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、

三級(jí)杳房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。評(píng)格

執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者

或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。科室

要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、

搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做

皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

7、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)

急狀態(tài)。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

9、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

10、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避

免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通

而造成糾紛。

12、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患

于未然。

14、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)疔安全

防范措施。

16、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

17、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因,

及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。

五、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度

1、各科室必須建立差錯(cuò)、事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)、事故一周內(nèi)討論,

分析原因，吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報(bào)漏登，視情節(jié)輕重追究

當(dāng)事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院

領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故應(yīng)須做好善后工作。

3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，應(yīng)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)登記，并口頭報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)。

4、發(fā)生差錯(cuò)后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行清理核實(shí)，于24小時(shí)內(nèi)上

報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。

5、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部根據(jù)上級(jí)的材料進(jìn)行核實(shí)，提出處理意見，上報(bào)院令頁(yè)導(dǎo)。

六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度

1、當(dāng)臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，要高度重視，應(yīng)立即報(bào)告科主任，及時(shí)

組織討論，認(rèn)真做好登記工作，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯很。

2、科室指定專人負(fù)責(zé)做好登記和簽名。

3、登記內(nèi)容完整、不漏項(xiàng)、無漏報(bào)，有記錄時(shí)間及處理意見。

4、全院做到登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范。

5、對(duì)弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報(bào)告者，應(yīng)嚴(yán)肅查處，不嚴(yán)格執(zhí)行登記

報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

七、入院管理制度

1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護(hù)理人員送

入病房，辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣，并向

病房護(hù)JL做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護(hù)送危重患者時(shí)應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中

斷，并盡量減少患者途中痛苦。

5、接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做

好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

6、患者進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待，向患者介紹

住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動(dòng)了解病情和患者的心里狀態(tài)、生

活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理要求。

八、出院管理制度

1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或

家屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向患者

交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項(xiàng)，征求患者對(duì)醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送

患者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進(jìn)行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主

管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動(dòng)出院，有患者或家屬的書面簽

名。應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。

九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、

住院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時(shí)、完整、屬實(shí)。應(yīng)使月鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通

順、簡(jiǎn)練，段落分明，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，不得涂改、補(bǔ)貼及錯(cuò)別字，簽名要

簽全名。

3、病歷不論醫(yī)師級(jí)別均應(yīng)按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。

4、住院病歷要求：

(1)新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住址(包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等)、主訴、現(xiàn)病

史、既往史、個(gè)人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系

統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職

稱修審簽名。

(2)住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，如危重患者

入院記錄必須在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。

(3)病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

(4)患者入院后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細(xì)記錄病情，嚴(yán)重

“三防”(防自殺、防藏藥、防外逃)的患者隨時(shí)記錄，一般病情5天記錄一次。

對(duì)于特級(jí)護(hù)理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次:一級(jí)護(hù)理患者則少于3天無錄

病情一次，特殊情況，隨時(shí)記錄。科主任(或上級(jí)醫(yī)師)應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行檢查，提出

同意或修改意見并簽字。

(5)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)

診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(6)凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。

(7)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意方可轉(zhuǎn)院。

經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)

院記錄最后由科主任審查簽字。

(8)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，并在報(bào)告單上緣用紅筆標(biāo)

記異常結(jié)果，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

(9)出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病

歷摘要，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治疔過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，

由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過外還

應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。

死亡病歷的詳細(xì)討論記錄亦附于病歷內(nèi)。

(10)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)另行抄寫清楚。

5、門診病歷書寫要求

(1)要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護(hù)

人填寫、掛號(hào)室應(yīng)核對(duì)清楚。主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

中主要的陽(yáng)性或陰性癥狀、診斷(或擬診)及治療、處理意見等均需記載于病歷上、

由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

(2)每次診察應(yīng)另填寫時(shí)間。

(3)門診患者需要住院治療時(shí)、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉(zhuǎn)

院原因和初步診斷。

(4)必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多

于三次診查后作出。

附:病歷書寫的有關(guān)規(guī)定：

年齡:應(yīng)填寫實(shí)足年齡或出生年月。

職業(yè):應(yīng)填寫專業(yè)職務(wù)或工種，不應(yīng)籠統(tǒng)填工人、職員。

入、出院診斷日期:應(yīng)注明年、月、日、小時(shí)，以24小時(shí)算,。

出院診斷:應(yīng)按主次疾病順序填寫^一般不得以癥狀代替診斷。

6、診斷符合:指第一診斷相符者，不得隨意更改。

(1)門診診斷:指患者登記住院時(shí)門診醫(yī)師所確定的疾病診斷。

(2)入院診斷:指患者進(jìn)入病房，科主任或主治醫(yī)生對(duì)病歷審修后所確定的診

斷。

(3)出院診斷:指患者出院時(shí)所確定的最后診斷。

(4)病理診斷:主要指各種活檢及細(xì)胞學(xué)的診斷。

7、入院后確診天數(shù):指患者入院后明確診斷所需的天數(shù)。

8、與上次間隔時(shí)間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時(shí)間。

十、病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

1、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：

(1)住院醫(yī)師

按《廣東省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》),《住院病歷質(zhì)量評(píng)分

表》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。

(2)主治醫(yī)師

按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的規(guī)定書寫和完成病歷，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的各種住

院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成。

(3)(副)主任醫(yī)師

對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對(duì)所管患者病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并

將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。

(4)科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對(duì)每

月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時(shí)整改。

2、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：

(1)醫(yī)務(wù)科每月組織人員對(duì)各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考

核，對(duì)檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對(duì)存在問題進(jìn)

行分析、落實(shí)整改措施。

(2)病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果

進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

(3)對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處

理。

3、病歷質(zhì)量基本要求：

(1)按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的要求進(jìn)行評(píng)分，每份病歷評(píng)分?96分。

(2)無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。

4、其他：

(1)任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。

(2)患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,

不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。

(3)不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

十一、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間和患者入院2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷時(shí)'應(yīng)用紅筆填寫“取消”字

樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)完成。開寫執(zhí)行和取消夫囑

必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。

除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查

對(duì)藥物后可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不

看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊

急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)

向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

4、附輔助檢查時(shí)陽(yáng)規(guī)定：

（1）醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)溝通，及時(shí)通報(bào)患者常規(guī)輔助檢查情況。經(jīng)治醫(yī)生要注意

追蹤報(bào)告單，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。

（2）白天入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在入院當(dāng)日完成檢查，晚上入院患

者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應(yīng)在醫(yī)囑第

二天完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時(shí)檢查時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并在病情

得到有效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節(jié)假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗(yàn)，根據(jù)病情需要立即做時(shí)，由

值班醫(yī)生通知檢驗(yàn)科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項(xiàng)目，報(bào)告

醫(yī)務(wù)科同意后轉(zhuǎn)送外院檢查。

十二、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等,

必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

2、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。

其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。

3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科

主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志，以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向

科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

5、各級(jí)醫(yī)師外出時(shí)，必須保持通訊工具的暢通，以便及時(shí)聯(lián)系，保證醫(yī)療工

作的正常進(jìn)行。

十三、操作報(bào)告制度

（一）集體討論制度

1、新的有創(chuàng)操作項(xiàng)目需由有關(guān)醫(yī)師提出，為保證其安全，有效地應(yīng)用于臨床

工作，不給患者帶來?yè)p害，在開展之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及

文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出綜述或報(bào)告，在本病區(qū)進(jìn)行預(yù)討論。

2、病區(qū)預(yù)討論：由病房主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)主持，病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參與，充分

發(fā)揮意見，認(rèn)真討論，并有詳細(xì)記錄，其結(jié)果形成書面報(bào)告（附相關(guān)資料）報(bào)科主

任。經(jīng)科主任修改后，提交科內(nèi)大討論。

3、科內(nèi)大討論：由科主任主持，全體人員參與，進(jìn)行積極討論，充分發(fā)揮民

主集中制，對(duì)該項(xiàng)操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥、禁忌證等進(jìn)行充分論證，討論內(nèi)容應(yīng)

作詳細(xì)書面記錄，同時(shí)制定出新的有創(chuàng)操作的操作常規(guī)。

（二）報(bào)批程序

1、對(duì)于操作常規(guī)以外的有創(chuàng)操作，任何人無權(quán)擅自進(jìn)行，必須經(jīng)過科內(nèi)討論、

申報(bào)、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經(jīng)科內(nèi)充分討論，取得一致意見后，應(yīng)將討論報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科

備案，申請(qǐng)報(bào)批。

3、醫(yī)務(wù)科同意開展后，及時(shí)與經(jīng)管辦聯(lián)系，協(xié)商收費(fèi)事宜，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向

市物價(jià)部門報(bào)批，確定收費(fèi)價(jià)格。

（三）知情同意程序

1、在進(jìn)行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代清

楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性。

2、強(qiáng)調(diào)操作可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情,

尊重患者及委托人意見，并在相應(yīng)〃知情同意書〃上簽字后，方可實(shí)施。

（四）對(duì)療效的分析評(píng)價(jià)程序

1、對(duì)于新的有創(chuàng)操作，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)其效果、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行

評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。

2、認(rèn)真詳細(xì)記錄病歷。

3、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

4、檢索文獻(xiàn)，查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

5、寫出報(bào)告或文章。

十四、手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員

職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、

特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值

班制度等，保持室內(nèi)整潔。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及

口罩。

2、室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室

負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

3、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，需經(jīng)科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，3人以上需報(bào)醫(yī)

務(wù)科批準(zhǔn)。見習(xí)和參觀者，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游動(dòng)及由入。

4、手術(shù)室藥品、器材、敷料，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管放在固定的位置。手術(shù)全套

器材，電氣和蒸汽設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得

外借，如外借須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可辦理暫借手續(xù)。

麻醉藥品有明顯標(biāo)志，專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對(duì)后方可使用。

5、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)

士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)處理干凈被血污染的器械和敷料?，

一切物品用后必須進(jìn)行清結(jié)和檢查工作并歸還原處。節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽

班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種手術(shù)。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過

的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。

7、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天下午16:00經(jīng)科主任簽字后送交手術(shù)室，以便準(zhǔn)

備。

8、手術(shù)室按時(shí)接收手術(shù)患者，并核對(duì)患者姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名

稱及部位標(biāo)記，防止差錯(cuò)?；颊咭┗颊叻胧中g(shù)室。

9、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時(shí)需先向科主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，征得同意

并安排好工作后方可離開。外出時(shí)要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，值班人員須在指定地點(diǎn)就餐。

11、愛護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及

時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設(shè)專人保管、定期保養(yǎng)。

13、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。

14、建立常用手術(shù)器械K，準(zhǔn)備器械時(shí)按K片進(jìn)行瓷對(duì)，同時(shí)檢瓷器械性能。

手術(shù)

包必須標(biāo)明消毒日期或有效日期。

15、手術(shù)采取的標(biāo)本，應(yīng)同病理科嚴(yán)格交接手續(xù)，有專人負(fù)責(zé)送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫(yī)師，按手術(shù)通知單、手術(shù)種類、患者狀況、妥善安排第二

天手術(shù)麻醉工作。

2、負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，應(yīng)于手術(shù)前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術(shù)

步驟），對(duì)患者病情做出正確估計(jì)，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ_好麻醉前醫(yī)囑，重

大手術(shù)或有特殊情況時(shí)與術(shù)者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情

并簽定麻醉同意書。

3、對(duì)重?；颊吆托麻_展的手術(shù)，參加手術(shù)科室的術(shù)前討論會(huì)，共同制定麻醉

方案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻

醉機(jī)、監(jiān)控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格按照常規(guī)操作，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密觀察，

按記錄單內(nèi)容認(rèn)真填寫，如有異常情況與術(shù)者共同研究，妥善處理。確保術(shù)中患

者的安全。

6、手術(shù)結(jié)束，麻醉基本復(fù)蘇后，麻醉者護(hù)送患者回病房并向值班人員交待麻

醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

7、認(rèn)真進(jìn)行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，要協(xié)調(diào)病房醫(yī)師及時(shí)處理，避免

出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

8、麻醉后，病例應(yīng)按要求進(jìn)行總結(jié)，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫(yī)

師簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時(shí)清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復(fù)使用的器械，必須

定期嚴(yán)格消毒，定期檢修，及時(shí)補(bǔ)充麻醉及急救藥品。麻醉機(jī)、監(jiān)控儀器用完后

放回原處。

1。、值班人員必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備參加急診手術(shù)麻醉及危重患者的搶救

工作。

11、負(fù)責(zé)門診及住院部的會(huì)診協(xié)助治療工作。

12、對(duì)危重患者的搶救工作，及時(shí)參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

1、負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)患者的病歷和各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳

細(xì)檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一

起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并簽署《麻醉知情同

意書》。

2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉用品，器械是否完備，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，嚴(yán)格執(zhí)行

技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如發(fā)現(xiàn)有異常情況,

及時(shí)與手術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具

體指導(dǎo)。

4、手術(shù)完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的患者,

麻醉師應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對(duì)全麻及其重?；颊撸麻_展的麻醉方式應(yīng)于

24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥向上級(jí)匯報(bào)。有嚴(yán)重

并發(fā)癥者隨訪不少于3天。

6、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7、隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫(yī)患溝通制度

1、為保護(hù)患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)

護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升去療

質(zhì)量，根據(jù)我院特點(diǎn)，特制定醫(yī)院醫(yī)患溝通制度。

2溝通時(shí)間

(1入院前溝通

門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助

檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治

療。在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭(zhēng)取他們

對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

(2入院時(shí)溝通

病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬

進(jìn)行疾病溝通;患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成;急診患者入

院，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后

2小時(shí)內(nèi)與患者或家屬進(jìn)行正式溝通;平診或急診入院的患者均需簽注入院知情

同意書。

(3)入院3天內(nèi)溝通

醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向

患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同

時(shí)回答患者提出的有關(guān)問題

(4住院期間溝通

內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通，有創(chuàng)槍查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通，變

更治療方案時(shí)的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝

通，急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通，特殊檢查(如動(dòng)態(tài)腦電圖、CT、

MRI等)和治療時(shí)的對(duì)于要對(duì)患者進(jìn)行的MECT治療，應(yīng)連帶告知擬采用的麻醉方

式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。

對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代他們的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

(5出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出

院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

3醫(yī)患溝通的內(nèi)容

(1)診療方案的溝通

既往史、現(xiàn)病史；、體格檢查；、輔助檢查；、初步診斷、確定診斷；、診斷依

據(jù)；、鑒別診斷；、擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并說明利弊以供選

擇。

(2)診療過程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢

查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良

反應(yīng)、特殊治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見

和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。W護(hù)

人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢地介紹給患者或家

屬，使患者和家屬心中有數(shù)。

4患者住院期間的溝通

患者住院期間責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷情況、主要治療手段、

重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、特殊治療

并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病

程記錄、護(hù)理記錄上。

(1)床旁溝通

首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療

方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次

病程記錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院及科室概況

和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)

在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。

(2)分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)

后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要

求不同，采取不同方法溝通，如果發(fā)生或有發(fā)生糾紛的苗頭要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案

等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通;對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療

小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士)共同與家屬進(jìn)行正式

溝通；

對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出,

科主任主持召開全科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患

者或家屬溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或

家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)

醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者家屬進(jìn)行溝通，并有律師見證，形

成醫(yī)療報(bào)告

(3)集中溝通

對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病筆，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)

師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、

療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。每

個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地

點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室。

(4)出院訪視溝通

對(duì)己出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話方式或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在

出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息

等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，

也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。

5、溝通的方法

(1)溝通方法

預(yù)防為主的溝通:在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者，應(yīng)立

即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，將值班中發(fā)現(xiàn)

的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心

中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

變換溝通者:如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)

務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、或主任與其進(jìn)行溝通。

書面溝通:對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療的患者，對(duì)有激越、

沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向的患者進(jìn)行強(qiáng)制性約束治療，家屬不配合或不理解

醫(yī)療行為的、或一些特殊情況的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與

上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-

護(hù)之間，護(hù)-護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免

讓患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實(shí)物對(duì)照講解溝通:醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解副圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝。

(2)溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)方的傾訴、同情患者的病

情、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則做到以下幾點(diǎn)：

一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者或家屬渲泄和傾訴，對(duì)患者的

病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

二個(gè)掌握:掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、

家屬的社會(huì)心理狀態(tài)。

三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)

患者產(chǎn)生的不良影響。

四個(gè)避免:避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、

刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn);避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強(qiáng)求對(duì)方立

即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

6、溝通記錄要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄

后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及

溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，

最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有內(nèi)容的溝通記

錄。

7納入考核評(píng)價(jià)

(1)醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨(dú)立作

為質(zhì)控點(diǎn)。

(2)設(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。

(3)因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，從重處罰。

十八、門診部工作制度

1、門診部應(yīng)設(shè)有平面示意圖和服務(wù)臺(tái)，有專人負(fù)責(zé)答詢服務(wù)，聽取意見，同

時(shí)設(shè)有意見箱和意見簿。

2、有專人負(fù)責(zé)分診，指導(dǎo)患者掛號(hào)就診，避免擁擠，盡量縮短候診時(shí)間。

3、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)待患者熱情、親切，不得推諉、侮辱、譏諷患者。

4、重癥患者就診，應(yīng)有家屬或單位同事陪同.

5、門診急診的各類搶救藥品及器械要有專人管理，準(zhǔn)備齊全，經(jīng)常檢查，及

時(shí)補(bǔ)充、更新和消毒。

6、對(duì)就診患者應(yīng)及早明確診斷，及時(shí)治療，三次不能明確就診者應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)

醫(yī)師或會(huì)診。

7、門診的疾病診斷證明只限于疾病診斷及休息建議，不得做勞動(dòng)能力鑒定；

開寫時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格掌握，不見患者不得開寫。

8、完成上級(jí)分配的培訓(xùn)、帶教、科研任務(wù)。

9、加強(qiáng)與住院處和病區(qū)的聯(lián)系，做好患者的入院工作?；颊呷缧枳≡褐委熡?/p>

接診醫(yī)師決定。

10、門診工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好交接班工

作。

11、做好門診統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)將統(tǒng)計(jì)資料送報(bào)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

12、嚴(yán)防醫(yī)院感染，注意隔離消毒，注射室、換藥室、觀察室等要定時(shí)消毒。

發(fā)現(xiàn)傳染患者，應(yīng)介紹到指定醫(yī)院診治，同時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行污染區(qū)的有效消毒，做

好傳染病報(bào)告工作。

13、做好節(jié)假日和下班后的急診接待工作。

14、做好門診部的清潔衛(wèi)生和安全保衛(wèi)工作，每天門診結(jié)束，應(yīng)關(guān)鎖各科室

門戶。

十九、門診疾病證明發(fā)放制度

1、門診部醫(yī)師可出具疾病診斷證明書，同時(shí)在病歷上做好記錄，以備核對(duì)。

2、醫(yī)師出具疾病診斷證明書必須客觀、實(shí)事求是。

3、出具的疾病診斷證明須加蓋門診疾病證明專用章才能生效，臨床醫(yī)學(xué)鑒定

須加蓋醫(yī)務(wù)科公章方能生效。

4、醫(yī)院要建立疾病診斷證明本簽領(lǐng)和用完核銷手續(xù)。

二十、康復(fù)理療科工作制度

1、凡需治療者，由醫(yī)生填寫治療單，經(jīng)理療康復(fù)科醫(yī)生檢查診斷后，確定治

療種類與療程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程，治療前交待注意事項(xiàng)，治療中細(xì)心觀

察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，治療后認(rèn)真記錄。

3、理療康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，與醫(yī)生溝通情況，會(huì)診患者，按會(huì)

診要求檢查診斷，確定理療方法與療程，并填寫會(huì)診記錄及時(shí)反饋回相關(guān)科室。

對(duì)不便移動(dòng)的住院患者，可到床邊會(huì)診及治療。

4、療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷，供臨床科室參考。如需繼續(xù)治

療時(shí)，應(yīng)與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時(shí)通知理療科。

5、進(jìn)行高頻治療時(shí)應(yīng)除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離，高

頻機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。患者與操作者切勿與水、潮濕地面、墻面接觸。所有

治療前，均應(yīng)檢查導(dǎo)線是否完善，極板電線有無破損，否則不能使用。治療中患

者不能觸摸機(jī)器。下班前，所有理療器械一律切斷電源，科內(nèi)關(guān)閉電閘。

6、愛護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修，按儀器使用要

求操作，嚴(yán)禁違規(guī)操作，否則后果自負(fù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免引起義叉感染，保持治療室的整潔肅靜。

二十一、患者投訴處理制度

1、凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均

屬投訴處理范圍。

2、院辦公室負(fù)責(zé)受理和辦理本院的患者或家屬投訴處理事項(xiàng)，其主要工作是:

(1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院各種糾紛和患者投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道,

加快投訴的處理速度，設(shè)立患者投訴處理登記本，在門診部公布投訴電話號(hào)碼，

并設(shè)置意見箱。

(2)對(duì)來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求,

認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理,及時(shí)向分管副院長(zhǎng)反

饋情況。

(3)及時(shí)受理、處理投訴事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。同時(shí)，設(shè)立患者意見征

詢表，通過意見征詢表調(diào)查，傾聽患者呼聲，收集患者意見，及時(shí)改進(jìn)不足。

3、辦公室耍認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分?析、整理和綜合工作。凡有信

訪投訴，來信要及時(shí)拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記，注明來源、內(nèi)容摘要、承辦

去向和辦理結(jié)果等，并對(duì)存在的突出問題，要提出意見和建議。

4、對(duì)上級(jí)部門和領(lǐng)導(dǎo)批示需要調(diào)查的重要投訴信訪件，辦公室要及時(shí)組織、

協(xié)調(diào)、協(xié)助有關(guān)部門認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)結(jié)果和處理意見上報(bào)。

5、凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應(yīng)將投訴意見、建議

完整收集，并將各種意見、建議報(bào)院辦公室交院長(zhǎng)辦公會(huì)議審議。

6、辦理的投訴事項(xiàng)應(yīng)在收到投訴意見的當(dāng)天解決或在15個(gè)工作日內(nèi)辦理完

畢，視情況將辦理結(jié)果答復(fù)投訴人或部門，情況復(fù)雜的，時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)

上級(jí)交辦的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)按要求時(shí)限辦結(jié)，并及時(shí)將辦理結(jié)果送報(bào)，不能按期

辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)說明情況。

7、投訴意見辦理完畢后，調(diào)查報(bào)告、約談?dòng)涗?、函詢答?fù)等投訴意見的辦理

結(jié)果記錄要在15個(gè)工作日內(nèi)立卷歸檔。

8、各科室辦理投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時(shí)、恰當(dāng)、正確史理,

不得推諉、敷衍、拖延。辦理投訴的工作人員與投訴事項(xiàng)或被投訴人有直接利害

關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度

1、為方便患者查閱醫(yī)療信息資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)條款規(guī)

定，特制定本制度。

2、患者若想查閱個(gè)人信息資料，有權(quán)向醫(yī)院方面提出復(fù)印或者復(fù)制其門診病

歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門

規(guī)定的其他病歷資料。若患者提出需要以上醫(yī)療信息資料，可向主管醫(yī)生或主管

護(hù)士長(zhǎng)提出，由主管醫(yī)生或主管護(hù)士長(zhǎng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)。

3、申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提供以下內(nèi)容：

(1)患者或其他組織的姓名、名稱、身份證明、聯(lián)系方式。

(2)所需醫(yī)療信息資料的內(nèi)容描述和使用目的。

(3)病區(qū)提供醫(yī)療信息資料后須留有患者或患者家屬的證明或簽字。

4、患者依照規(guī)定要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，