牙齒拔除協(xié)議書

牙齒拔除協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙齒拔除需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方牙齒拔除事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.牙齒拔除部位：甲方需要拔除的牙齒為______（詳細(xì)描述牙齒位置，如右上第一磨牙等）。2.拔除方式：乙方將根據(jù)甲方牙齒的具體情況，采用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行牙齒拔除操作。拔除過程中，乙方應(yīng)盡合理謹(jǐn)慎義務(wù)，確保操作的安全性和有效性。3.術(shù)前檢查：乙方應(yīng)在牙齒拔除前對(duì)甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔X光片拍攝、口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估等，以確定牙齒的具體情況和甲方的口腔健康狀況，為制定合理的拔除方案提供依據(jù)。4.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：乙方在牙齒拔除后，應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食注意事項(xiàng)、口腔衛(wèi)生維護(hù)方法、傷口護(hù)理要點(diǎn)等，以幫助甲方促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生的專業(yè)背景和經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)牙齒拔除的方案、費(fèi)用等事項(xiàng)提出咨詢和疑問，并要求乙方進(jìn)行詳細(xì)解答。在牙齒拔除過程中，如感覺身體不適或?qū)Σ僮饔腥魏我蓡枺袡?quán)隨時(shí)向乙方提出。有權(quán)獲得乙方提供的術(shù)前檢查報(bào)告、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等相關(guān)醫(yī)療資料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、藥物過敏史、既往病史等相關(guān)信息，如因隱瞞重要信息導(dǎo)致牙齒拔除過程中出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查、支付相關(guān)費(fèi)用。積極配合乙方的治療安排，遵守乙方的規(guī)章制度，聽從乙方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。在牙齒拔除后，按照乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理和傷口護(hù)理，如因自身原因未遵守護(hù)理要求導(dǎo)致傷口感染或其他并發(fā)癥，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知健康狀況、藥物過敏史等相關(guān)信息。有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定收取牙齒拔除的費(fèi)用。在進(jìn)行牙齒拔除操作前，有權(quán)根據(jù)甲方的口腔檢查情況，制定合理的拔除方案，并要求甲方簽字確認(rèn)。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并確保參與甲方牙齒拔除操作的醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照操作規(guī)范為甲方進(jìn)行牙齒拔除操作，確保醫(yī)療安全。在牙齒拔除前，向甲方充分說明牙齒拔除的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)情況，并取得甲方的書面同意。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私。如在牙齒拔除過程中出現(xiàn)醫(yī)療意外或并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取有效的救治措施，并告知甲方及家屬相關(guān)情況。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用牙齒拔除的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含牙齒拔除操作費(fèi)、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)等乙方為甲方提供本次牙齒拔除服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊藥品費(fèi)、特殊檢查費(fèi)等額外費(fèi)用（如有）。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付牙齒拔除費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在牙齒拔除操作完成后，甲方應(yīng)在______日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知健康狀況、藥物過敏史等重要信息，導(dǎo)致牙齒拔除過程中出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的______%向乙方支付違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或不配合乙方的治療安排，影響牙齒拔除操作的正常進(jìn)行，乙方有權(quán)終止服務(wù)，甲方已支付的預(yù)付款不予退還，同時(shí)甲方應(yīng)按照費(fèi)用總額的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)或參與甲方牙齒拔除操作的醫(yī)生不具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的______%向甲方支付違約金。若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為甲方進(jìn)行牙齒拔除操作，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和實(shí)際損失確定。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明牙齒拔除的相關(guān)情況，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受操作，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方應(yīng)按照費(fèi)用總額的______%向甲方支付違約金，并根據(jù)甲方的實(shí)際損失進(jìn)行賠償。若乙方泄露甲方的隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_______