牙科醫(yī)患協(xié)議書

牙科醫(yī)患協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙齒治療及相關(guān)口腔保健需求，乙方具備提供牙科醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.口腔檢查乙方為甲方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔全景片拍攝、口腔內(nèi)外部檢查等，以準(zhǔn)確了解甲方口腔狀況，確定牙齒問題及相關(guān)口腔健康問題。2.牙齒治療項(xiàng)目根據(jù)甲方的口腔檢查結(jié)果，可能涉及的牙齒治療項(xiàng)目包括但不限于：齲齒充填、根管治療、拔牙、牙齒修復(fù)（如補(bǔ)牙、鑲牙、種植牙等）、牙齒正畸等。具體治療項(xiàng)目以實(shí)際診斷情況為準(zhǔn)，并由雙方共同確認(rèn)。若進(jìn)行牙齒修復(fù)，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的修復(fù)方案，包括修復(fù)材料的種類、特性、優(yōu)缺點(diǎn)等信息，供甲方選擇。修復(fù)材料應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，且乙方有義務(wù)向甲方說明不同材料的價格差異及可能的維護(hù)要求。對于牙齒正畸項(xiàng)目，乙方應(yīng)制定個性化的正畸方案，包括正畸周期、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施等。在正畸過程中，乙方應(yīng)定期為甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)牙齒移動情況及時調(diào)整正畸裝置。3.口腔保健指導(dǎo)乙方在為甲方提供治療服務(wù)的同時，應(yīng)向甲方提供口腔保健指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、口腔清潔用品的選擇、飲食習(xí)慣對口腔健康的影響等方面的知識，幫助甲方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員情況以及所用牙科材料的來源、質(zhì)量等信息。有權(quán)根據(jù)自身情況自主選擇治療方案和所需的牙科材料，但需在乙方充分說明相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出決定。在接受治療過程中，如對治療操作、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等有疑問，有權(quán)向乙方進(jìn)行咨詢并要求解釋。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)拒絕繼續(xù)接受服務(wù)，并要求乙方按照本協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與本次治療相關(guān)的信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。若因甲方隱瞞或未如實(shí)告知相關(guān)信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。按照雙方約定的時間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，配合乙方的治療安排，按時接受檢查、治療及復(fù)診。在治療期間及治療后，按照乙方的口腔保健指導(dǎo)意見，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，避免因自身原因影響治療效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和病情，有權(quán)制定合理的治療方案，并在實(shí)施治療前向甲方充分說明治療方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，經(jīng)甲方同意后實(shí)施治療。在甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反乙方醫(yī)院規(guī)章制度影響治療秩序時，有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)，并要求甲方履行相應(yīng)義務(wù)。2.義務(wù)乙方及其工作人員應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的牙科醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供高質(zhì)量的口腔檢查、治療及口腔保健指導(dǎo)服務(wù)。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情有變化或出現(xiàn)新的問題，應(yīng)及時告知甲方并調(diào)整治療方案。向甲方提供所用牙科材料的詳細(xì)信息，包括材料名稱、產(chǎn)地、性能、使用期限等，確保甲方對治療過程中使用的材料有充分了解，并在甲方要求時提供相關(guān)證明文件。妥善保管甲方的病歷資料及個人信息，未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在治療結(jié)束后，為甲方提供必要的術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)，并按照約定對甲方進(jìn)行隨訪，了解治療效果及口腔健康狀況，及時解答甲方的疑問。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目和使用的牙科材料，按照國家物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單。費(fèi)用清單應(yīng)包括各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的名稱、數(shù)量、單價及總價等信息，確保甲方清楚知曉費(fèi)用構(gòu)成。2.支付方式甲方應(yīng)在治療前或治療過程中按照乙方的要求支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等雙方認(rèn)可的方式。若甲方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)在乙方指定的時間內(nèi)將款項(xiàng)匯至乙方指定的銀行賬戶，并及時通知乙方。乙方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收款憑證。若甲方選擇信用卡支付，應(yīng)確保信用卡狀態(tài)正常且有足夠的信用額度支付本次醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，保障支付安全。3.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，若因病情變化需要增加或減少治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)及時告知甲方，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)在知曉費(fèi)用調(diào)整情況后，按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。若甲方對費(fèi)用調(diào)整有異議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。四、治療風(fēng)險(xiǎn)與意外處理1.治療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方在治療前應(yīng)向甲方充分告知治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括但不限于麻醉意外、出血、感染、牙齒折斷、修復(fù)失敗、正畸效果不理想等情況。甲方應(yīng)在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，簽署治療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。該知情同意書應(yīng)作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.意外處理措施若在治療過程中發(fā)生意外情況，乙方應(yīng)立即采取積極有效的措施進(jìn)行救治，并及時告知甲方及其家屬。如因乙方的過錯導(dǎo)致甲方受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；如因不可抗力或甲方自身原因?qū)е乱馔獍l(fā)生，乙方應(yīng)在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助和救治，并根據(jù)實(shí)際情況與甲方協(xié)商處理后續(xù)事宜。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方在乙方暫停服務(wù)后仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)采取進(jìn)一步的法律措施追討欠款。若甲方違反乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，影響治療秩序或?qū)σ曳降墓ぷ魅藛T進(jìn)行辱罵、毆打等行為，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。同時，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，停止為甲方提供后續(xù)服務(wù)，已支付的醫(yī)療費(fèi)用不予退還。若甲方未按照乙方的口腔保健指導(dǎo)意見保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)新的口腔問題，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，甲方需自行承擔(dān)進(jìn)一步治療的費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方及其工作人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致甲方在治療過程中受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)及實(shí)際損失確定。若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，或擅自更改治療方案，甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施或退還已收取的相應(yīng)費(fèi)用。如因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的病歷資料及個人信息，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次牙科治療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本