護理評估與查體

護理評估與查體演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統(tǒng)查體要點03專科評估工具應(yīng)用04特殊人群查體差異05評估記錄標(biāo)準(zhǔn)06危急情況處理01評估基本流程01評估基本流程PART身份信息姓名、性別、年齡、職業(yè)等。生活習(xí)慣飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒等。家族疾病史家族成員有無遺傳疾病或患病傾向。社會心理狀況心理狀態(tài)、社交情況等。患者基礎(chǔ)信息收集主訴與現(xiàn)病史整合患者最主要的問題或癥狀。主訴分析01發(fā)病時間、癥狀變化、診治情況等。現(xiàn)病史梳理02評估癥狀對患者日常生活、工作等方面的影響。癥狀對生活質(zhì)量的影響03既往史與過敏史篩查患者曾經(jīng)或正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品等。用藥史患者曾經(jīng)患過的重大疾病或手術(shù)史。既往疾病史對藥物、食物、環(huán)境等有無過敏反應(yīng)。過敏史02系統(tǒng)查體要點PART呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音呼吸運動觀察患者呼吸頻率，記錄每分鐘呼吸次數(shù)，注意是否存在呼吸急促或緩慢。檢查患者呼吸是否規(guī)律，有無呼吸暫停或潮氣呼吸等異常節(jié)律。聽診肺部呼吸音，判斷是否有濕啰音、干啰音或哮鳴音等異常呼吸音。觀察患者呼吸時胸廓起伏情況，評估是否有呼吸困難或呼吸肌無力等表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)評估規(guī)范ABCD心率聽診心音，計算每分鐘心跳次數(shù)，注意是否存在心動過速或過緩。心血管系統(tǒng)檢查步驟心臟雜音聽診各瓣膜區(qū)是否有雜音，并確定其性質(zhì)、強度和傳導(dǎo)范圍。心律檢查心律是否規(guī)整，有無早搏、房顫等心律失常表現(xiàn)。脈搏觸診橈動脈等淺表動脈，評估脈搏的速率、節(jié)律和強度。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)測試評估患者的意識水平，包括清醒、嗜睡、昏睡和昏迷等不同程度。意識狀態(tài)觀察患者情感反應(yīng)、注意力集中程度和定向力等精神活動狀態(tài)。檢查患者的肌力、肌張力、共濟運動和步態(tài)等運動功能是否正常。測試患者的觸覺、痛覺、溫度覺和位置覺等感覺功能是否靈敏。運動功能精神狀態(tài)感覺功能03專科評估工具應(yīng)用PART疼痛分級評估量表視覺模擬評分量表（VAS）以一條直線表示疼痛程度，患者在線上標(biāo)記自己的疼痛程度。03通過面部表情來反映疼痛程度，適用于無法用語言表達的患者。02面部表情疼痛量表（FPS-R）數(shù)字評分量表（NRS）用0-10的數(shù)字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。01壓瘡風(fēng)險評分工具Braden量表評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，包括感覺、潮濕、活動能力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等因素。01Norton量表通過評估患者的一般情況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力、失禁情況等因素來預(yù)測壓瘡的風(fēng)險。02Waterlow量表綜合考慮患者的體型、皮膚類型、年齡、性別、疾病和藥物等因素來評估壓瘡的風(fēng)險。03跌倒風(fēng)險評估框架Morse跌倒風(fēng)險評估量表通過評估患者的病史、跌倒史、活動能力、精神狀態(tài)等因素來預(yù)測跌倒的風(fēng)險。Hendrich跌倒風(fēng)險評估模型關(guān)注患者的認知能力、步態(tài)、排泄情況、藥物使用等因素，適用于住院老年患者。住院患者跌倒風(fēng)險評估量表綜合考慮患者的疾病、手術(shù)、治療、藥物等因素，以及年齡、認知能力、步態(tài)、平衡能力等因素來評估跌倒的風(fēng)險。04特殊人群查體差異PART生理變化藥物反應(yīng)慢性疾病心理狀況老年人身體機能逐漸衰退，感知能力、運動能力、代謝率均降低，需特別關(guān)注。老年人對藥物的代謝和排泄能力降低，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，需特別注意用藥史。老年人常患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等，需詳細詢問病史并進行相關(guān)檢查。老年人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，需關(guān)注其心理健康狀況。老年患者查體注意事項兒科患者評估技巧6px6px6px兒科患者處于生長發(fā)育階段，需評估其身高、體重、頭圍等指標(biāo)，并與正常標(biāo)準(zhǔn)進行比較。生長發(fā)育兒科患者解剖生理特點與成人不同，如心、肺功能未完全發(fā)育，需特別關(guān)注。解剖生理特點兒科患者配合度較低，需采用哄騙、誘導(dǎo)等方式進行查體，以獲取準(zhǔn)確信息。配合度010302兒科患者應(yīng)關(guān)注預(yù)防接種情況，及時接種相關(guān)疫苗，預(yù)防傳染病。預(yù)防接種04孕期保健孕產(chǎn)婦需進行孕期保健，包括體重、血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測，以及胎兒生長發(fā)育的評估。分娩過程孕產(chǎn)婦分娩過程中需進行產(chǎn)程監(jiān)測，包括宮縮、胎兒心率等指標(biāo)，以確保母嬰安全。產(chǎn)褥期護理產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期需進行特殊護理，包括乳房護理、會陰護理等，以促進身體恢復(fù)。嬰兒護理孕產(chǎn)婦需了解嬰兒護理知識，包括喂養(yǎng)、洗澡、臍帶護理等，以確保嬰兒健康成長。孕產(chǎn)婦專項檢查項目0102030405評估記錄標(biāo)準(zhǔn)PART數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免模糊或含糊不清的描述。準(zhǔn)確性記錄應(yīng)包括患者所有相關(guān)信息，不得遺漏重要數(shù)據(jù)。完整性01020304所有記錄應(yīng)基于觀察到的事實，盡可能避免主觀解釋和偏見?？陀^性記錄應(yīng)及時準(zhǔn)確，反映患者當(dāng)前狀況。時效性客觀數(shù)據(jù)記錄原則專業(yè)術(shù)語使用規(guī)范對于可能引起誤解的術(shù)語，應(yīng)提供清晰解釋或定義。術(shù)語解釋采用醫(yī)學(xué)界公認的術(shù)語和縮寫，避免使用非專業(yè)或模糊的詞匯。使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語在記錄中應(yīng)保持一致，避免同一術(shù)語在不同語境下有不同含義。統(tǒng)一術(shù)語異常體征標(biāo)注方法突出顯示對于異常體征，應(yīng)采用醒目的方式標(biāo)注，如使用不同顏色或符號。詳細記錄異常體征的特點，包括大小、形狀、顏色、質(zhì)地等。具體描述提供與異常體征相關(guān)的信息，如出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、變化趨勢等。關(guān)聯(lián)信息06危急情況處理PART體溫異常立即采取物理降溫或藥物降溫，確保體溫在正常范圍內(nèi)。生命體征異常應(yīng)對呼吸異常迅速清理呼吸道，保持通暢，給予氧氣吸入或呼吸興奮劑。心跳異常根據(jù)心跳情況給予心臟按壓、藥物調(diào)整心率等緊急處理。血壓異?？焖僬{(diào)節(jié)血壓，防止腦缺血、腦出血等嚴(yán)重后果。01020304急性癥狀快速識別呼吸困難觀察呼吸頻率、深度，判斷有無呼吸衰竭。胸痛癥狀評估疼痛部位、性質(zhì)、程度，排除急性心梗等危險病癥。意識障礙判斷意識狀態(tài)，對昏迷、嗜睡等情況及時處理。抽搐癥狀觀察抽搐部位、持續(xù)時間，防止咬傷、跌落等意外。01020304多學(xué)科協(xié)作流程緊急呼叫發(fā)現(xiàn)危急情況時