牙科賠償協(xié)議書

牙科賠償協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙科機(jī)構(gòu)名稱）：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受牙科治療服務(wù)過程中，雙方就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)具體描述甲方于[具體日期]開始在乙方處接受牙科治療，治療項(xiàng)目包括但不限于[詳細(xì)列舉治療項(xiàng)目，如牙齒修復(fù)、根管治療、洗牙等]。乙方按照其專業(yè)判斷及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供相應(yīng)的牙科診療服務(wù)。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照約定及醫(yī)療規(guī)范提供合格的牙科治療服務(wù)。有權(quán)了解治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況。在治療過程中如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)隨時(shí)向乙方提出咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身健康狀況、過往病史、藥物過敏史等與治療相關(guān)的信息。按照乙方的要求支付治療費(fèi)用。積極配合乙方的治療安排，遵守治療期間的注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的具體情況，制定合理的治療方案。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的牙科治療服務(wù)。配備合格的醫(yī)護(hù)人員，確保治療過程符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，并取得甲方的書面同意（如有需要）。妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)信息，保證信息的真實(shí)性和完整性。三、賠償原因及情況說明在治療過程中，由于[具體原因，如醫(yī)療失誤、材料質(zhì)量問題等]，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)了[詳細(xì)描述損害后果，如牙齒疼痛加劇、牙齦感染、修復(fù)失敗等]的情況。四、賠償內(nèi)容及方式（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用乙方承擔(dān)甲方因本次治療意外所產(chǎn)生的后續(xù)檢查、診斷、治療等全部合理醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生且符合醫(yī)保報(bào)銷范圍及相關(guān)規(guī)定的金額為準(zhǔn)，乙方應(yīng)在收到甲方提供的有效票據(jù)后[X]個(gè)工作日內(nèi)予以支付。2.誤工費(fèi)根據(jù)甲方實(shí)際誤工情況，乙方賠償甲方誤工費(fèi)。甲方需提供工作單位出具的誤工證明及收入減少證明，誤工費(fèi)按照甲方月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，誤工天數(shù)為[具體誤工天數(shù)]天，乙方應(yīng)向甲方支付誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元整。3.精神損害撫慰金考慮到本次治療意外給甲方帶來的精神痛苦，乙方一次性賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元整。4.其他費(fèi)用如甲方因本次治療意外產(chǎn)生交通費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等合理必要費(fèi)用，乙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行賠償。交通費(fèi)用需提供有效票據(jù)，按照票據(jù)金額予以賠償；護(hù)理費(fèi)用按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場(chǎng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際護(hù)理天數(shù)計(jì)算，乙方應(yīng)向甲方支付其他費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元整。（二）賠償方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知相關(guān)信息或不配合乙方治療安排，導(dǎo)致乙方無法正常履行協(xié)議或加重?fù)p害后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并退還乙方已支付的賠償款項(xiàng)。同時(shí)，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、預(yù)期利益損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)或未按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，導(dǎo)致甲方損害進(jìn)一步擴(kuò)大的，乙方應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。乙方除應(yīng)按照本協(xié)議約定足額支付賠償款項(xiàng)外，還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、預(yù)期利益損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。同時(shí)，乙方應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生行政部門的處罰，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年____月____日以上協(xié)議內(nèi)容系基于雙方真實(shí)意思表示，全面、詳