疫苗自愿協(xié)議書

疫苗自愿協(xié)議書?甲方（疫苗接種方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（疫苗提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方自愿選擇接種乙方提供的疫苗，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)友好協(xié)商，就疫苗接種事宜達成如下協(xié)議：一、疫苗基本情況1.疫苗名稱：[疫苗具體名稱]2.疫苗類型：[如滅活疫苗、減毒活疫苗等]3.生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)廠家名稱]4.疫苗規(guī)格：[詳細規(guī)格，如每支劑量等]5.疫苗用途：用于預防[具體疾病名稱]二、接種計劃及安排1.接種時間：甲方應按照乙方的接種安排，在[具體接種日期區(qū)間]內(nèi)前往乙方指定的接種地點進行疫苗接種。甲方需提前與乙方預約接種時間，預約方式為[具體預約方式，如電話預約、線上平臺預約等]。2.接種地點：乙方指定的接種地點為[詳細地址]。如因特殊情況需要變更接種地點，乙方應提前通知甲方。3.接種劑次及程序：本次疫苗接種需接種[X]劑次，具體接種程序為[詳細說明各劑次接種時間間隔及注意事項]。甲方應嚴格按照接種程序完成全部劑次的接種，以確保疫苗接種效果。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項等信息，乙方應向甲方提供真實、準確、完整的疫苗相關信息。在接種疫苗前，有權要求乙方對其健康狀況進行評估，以確定是否適合接種本疫苗。如因乙方原因導致接種疫苗出現(xiàn)不良反應或其他損害，有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方隱瞞或虛報信息導致接種疫苗出現(xiàn)不良反應或其他損害，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方的接種安排和要求，按時前往指定地點接種疫苗。如因特殊原因無法按時接種，應提前[X]小時通知乙方，并協(xié)商調(diào)整接種時間。在接種疫苗后，應按照乙方的要求在接種現(xiàn)場留觀[X]分鐘，觀察有無不良反應。如出現(xiàn)不良反應，應及時告知乙方工作人員，并配合處理。按照國家相關規(guī)定，配合乙方做好疫苗接種后的隨訪工作。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知健康狀況、過敏史、家族病史等相關信息。有權按照國家相關規(guī)定和疫苗接種規(guī)范，對甲方進行接種前的健康評估，決定是否為甲方接種疫苗。如因甲方未如實告知信息或未按照要求接種疫苗等原因導致出現(xiàn)不良反應或其他損害，乙方不承擔賠償責任。2.義務嚴格按照國家相關法律法規(guī)、疫苗接種規(guī)范及本協(xié)議約定，為甲方提供合格的疫苗及接種服務。向甲方提供真實、準確、完整的疫苗相關信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項等，并解答甲方的疑問。在接種疫苗前，對甲方的健康狀況進行評估，確保甲方適合接種本疫苗。如發(fā)現(xiàn)甲方不適合接種，應及時告知甲方，并說明原因。安排具備相應資質(zhì)的專業(yè)人員為甲方進行疫苗接種操作，確保接種過程安全、規(guī)范。接種疫苗后，為甲方提供必要的接種憑證，并告知甲方接種后的注意事項。對甲方接種疫苗后的情況進行隨訪，及時了解甲方的健康狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時提供醫(yī)療指導和建議。四、疫苗質(zhì)量保證1.乙方應確保所提供的疫苗符合國家藥品標準和質(zhì)量要求，具有藥品批準文號，并提供疫苗的質(zhì)量合格證明文件。2.在疫苗儲存、運輸過程中，乙方應嚴格按照國家相關規(guī)定和疫苗說明書的要求進行操作，確保疫苗質(zhì)量不受影響。3.如因疫苗質(zhì)量問題導致甲方出現(xiàn)不良反應或其他損害，乙方應承擔全部賠償責任，并按照國家相關規(guī)定進行處理。五、費用及支付方式1.疫苗費用：本次疫苗接種費用為人民幣[X]元整。該費用包含疫苗費、接種服務費等所有相關費用，甲方無需另行支付其他費用。2.支付方式：甲方應在預約接種時間前[X]個工作日，將疫苗接種費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方收到款項后，應向甲方開具合法有效的發(fā)票。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________六、保密條款1.雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責任1.甲方違約責任如甲方未按照乙方的接種安排和要求按時接種疫苗，每逾期一天，應按照疫苗接種費用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的疫苗接種費用及違約金。如甲方因隱瞞或虛報健康狀況、過敏史、家族病史等相關信息導致接種疫苗出現(xiàn)不良反應或其他損害，甲方應自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。如甲方未按照約定支付疫苗接種費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權暫停為甲方提供后續(xù)接種服務，并要求甲方支付已產(chǎn)生的疫苗接種費用及違約金。2.乙方違約責任如乙方未按照國家相關法律法規(guī)、疫苗接種規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方提供合格的疫苗及接種服務，乙方應承擔相應的賠償責任，并按照國家相關規(guī)定進行處理。如乙方未按照約定的接種時間、地點為甲方提供接種服務，每逾期一天，應按照疫苗接種費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的疫苗接種費用及支付違約金。如乙方泄露甲方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息，乙方應承擔因此給甲方造成的一切損失，并向甲方賠禮道歉。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次疫苗接種全部完成且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補