牙科免責(zé)協(xié)議書

牙科免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方接受牙科相關(guān)診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就牙科診療服務(wù)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.牙科診療項(xiàng)目乙方此次在甲方接受的牙科診療服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于口腔檢查、牙齒清潔、齲齒治療、根管治療、牙齒修復(fù)（如補(bǔ)牙、鑲牙、種植牙等）、牙齒正畸等具體項(xiàng)目，具體以雙方實(shí)際確定并記錄在病歷中的診療內(nèi)容為準(zhǔn)。針對(duì)每項(xiàng)診療項(xiàng)目，甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明該項(xiàng)目的治療目的、方法、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，并在乙方充分理解后，由乙方簽署相應(yīng)的診療同意書。2.使用的醫(yī)療器械及材料甲方為乙方提供牙科診療服務(wù)過程中所使用的醫(yī)療器械，應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，并確保已進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、滅菌處理，以防止交叉感染。所使用的牙科材料，包括但不限于填充材料、修復(fù)材料、正畸材料等，均應(yīng)為正規(guī)渠道采購的合格產(chǎn)品，具備質(zhì)量合格證明文件。甲方應(yīng)向乙方提供所使用材料的名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、性能等信息，以便乙方了解。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的口腔狀況、病情及診療需求，制定合理的診療方案，并在實(shí)施前向乙方充分說明，征得乙方同意。按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取牙科診療服務(wù)費(fèi)用，并向乙方提供正規(guī)的收費(fèi)票據(jù)。在乙方未按照約定支付診療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)診療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的牙科醫(yī)務(wù)人員為乙方提供診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)向乙方告知病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，并耐心解答乙方的疑問。為乙方提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的診療環(huán)境和必要的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施，并定期進(jìn)行維護(hù)、更新，保證其正常運(yùn)行。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、診療記錄等醫(yī)療資料，不得泄露乙方隱私信息。在乙方需要查閱、復(fù)印相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)提供。根據(jù)乙方的診療情況，合理使用藥物和醫(yī)療器械，確保用藥安全、器械使用得當(dāng)。對(duì)于需要乙方配合的診療操作，應(yīng)給予明確的指導(dǎo)和說明。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)突發(fā)醫(yī)療情況，應(yīng)及時(shí)采取合理、有效的救治措施，并告知乙方及其家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的口腔病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。根據(jù)自身情況自主決定是否接受甲方提供的診療服務(wù)及診療方案。在簽署診療同意書前，有權(quán)拒絕不合理的診療建議。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。在診療過程中出現(xiàn)不適或疑問時(shí)，有權(quán)隨時(shí)向甲方醫(yī)務(wù)人員咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)務(wù)人員告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史、家族病史等與診療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的安排和要求，按時(shí)接受診療服務(wù)，并積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療操作。如因乙方自身原因延誤診療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定及時(shí)支付牙科診療服務(wù)費(fèi)用。如乙方逾期未支付，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定支付逾期利息。尊重甲方醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.牙科診療過程中存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：在進(jìn)行涉及麻醉的診療操作時(shí)，可能出現(xiàn)麻醉藥物過敏、局部或全身不良反應(yīng)、麻醉效果不佳等情況，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。牙齒損傷風(fēng)險(xiǎn)：在牙齒治療過程中，如補(bǔ)牙、根管治療、拔牙等操作，可能導(dǎo)致牙齒折斷、牙根損傷、鄰牙損傷等，影響牙齒的正常功能和美觀。感染風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方采取了嚴(yán)格的消毒、滅菌措施，但仍不能完全排除交叉感染的可能性，可能引發(fā)口腔局部感染或全身感染性疾病。治療效果不佳風(fēng)險(xiǎn)：牙科診療的預(yù)期效果受到多種因素影響，如患者自身口腔條件、病情嚴(yán)重程度、治療依從性等，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期存在差異，甚至達(dá)不到理想的治療效果。其他風(fēng)險(xiǎn)：診療過程中還可能出現(xiàn)出血、腫脹、疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等并發(fā)癥，以及因個(gè)體差異導(dǎo)致的其他不可預(yù)見的不良后果。2.甲方已向乙方詳細(xì)說明了上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在診療過程中會(huì)密切關(guān)注乙方的情況，采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。但乙方明確知曉并理解，任何醫(yī)療行為都不能保證絕對(duì)安全和達(dá)到預(yù)期的完美效果，乙方自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）免責(zé)條款1.因乙方隱瞞或未如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、疾病史、家族病史等信息，導(dǎo)致甲方在診療過程中作出錯(cuò)誤判斷或采取不恰當(dāng)?shù)脑\療措施，由此引發(fā)的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.乙方未按照甲方的診療建議進(jìn)行治療、護(hù)理，不按時(shí)復(fù)診、服藥或擅自改變治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致甲方無法正常提供牙科診療服務(wù)，或在診療過程中出現(xiàn)意外情況，甲方已盡到合理的救治義務(wù)，但仍給乙方造成一定損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.乙方在接受牙科診療服務(wù)后，自行從事可能影響治療效果或口腔健康的行為（如過度咀嚼硬物、不注意口腔衛(wèi)生等），導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。5.若乙方對(duì)診療效果不滿意，認(rèn)為未達(dá)到預(yù)期治療目的，但經(jīng)專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)認(rèn)定甲方的診療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不存在醫(yī)療過錯(cuò)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要費(fèi)用。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，應(yīng)按照法律規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)接受衛(wèi)生行政部門的處罰，并積極采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照約定支付診療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的診療費(fèi)用及違約金。乙方除支付上述費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.乙方違反本協(xié)議約定，干擾甲方正常醫(yī)療秩序，或?qū)追结t(yī)務(wù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，依法追究乙方的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次牙科診療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等