醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2025年

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2025年一、政策背景與目標(biāo)

1.政策出臺的背景

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，病歷管理的重要性日益凸顯。為進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委員會于2025年制定并頒布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2025年》。

2.政策目標(biāo)

該規(guī)定旨在建立和完善醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度，明確病歷管理的責(zé)任主體，規(guī)范病歷的收集、整理、保存、使用和銷毀等環(huán)節(jié)，確保病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和合法性，為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究、法律責(zé)任追究等提供有力支持。

二、病歷管理責(zé)任主體與職責(zé)劃分

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的責(zé)任主體是醫(yī)療機構(gòu)本身，具體到現(xiàn)實操作中，以下是各個職責(zé)的劃分：

1.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人

醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人是病歷管理工作的第一責(zé)任人，他們要確保病歷管理制度得到有效執(zhí)行。比如，在實際工作中，負責(zé)人需要定期檢查病歷管理情況，確保病歷歸檔及時、完整，防止病歷丟失或被篡改。

2.病歷管理部門

病歷管理部門是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)專門負責(zé)病歷管理的部門，他們負責(zé)病歷的收集、整理、保存和提供使用。在現(xiàn)實中，這個部門的工作人員要每天面對大量的病歷資料，他們需要按照規(guī)定對病歷進行分類、編碼、歸檔，并對病歷進行數(shù)字化管理，方便查詢和使用。

3.醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)務(wù)人員是病歷信息的產(chǎn)生者，他們在診療過程中要確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性。在實際工作中，醫(yī)生和護士需要在病歷中詳細記錄患者的病情、治療方案、用藥情況等信息，確保病歷能夠真實反映患者的診療過程。

4.患者本人

患者本人也有責(zé)任參與病歷管理，他們需要妥善保管自己的病歷資料，確保病歷不會丟失或損壞。在現(xiàn)實情況中，患者有時需要攜帶病歷到不同醫(yī)療機構(gòu)就診，這時他們就要注意保護病歷的完整性，防止信息泄露。

5.法律責(zé)任

如果醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中存在過失，造成病歷丟失、損壞或篡改，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這就要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在病歷管理過程中嚴(yán)格遵守規(guī)定，確保病歷的真實性和合法性。

三、病歷的收集與整理流程

在醫(yī)療機構(gòu)的日常運營中，病歷的收集與整理是一項至關(guān)重要的工作。以下是這一流程的詳細描述：

一旦患者完成就診，醫(yī)生或護士就會開始填寫病歷。他們會記錄患者的個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果、診斷、治療方案和用藥情況等。這些信息是病歷的核心內(nèi)容，必須準(zhǔn)確無誤。

病歷的收集工作通常由專門的病歷管理人員負責(zé)。他們會從各個科室收集填寫完畢的病歷，并進行初步的檢查。這個過程中，他們會確保所有的信息都是完整的，沒有遺漏，比如檢查是否有醫(yī)生的簽名、檢查日期是否填寫正確等。

在數(shù)字化管理方面，病歷管理人員會將紙質(zhì)病歷的內(nèi)容輸入電腦系統(tǒng)。這樣，病歷信息就可以電子化存儲，便于查詢和統(tǒng)計。在實際操作中，這意味著病歷管理人員需要掌握一定的電腦操作技能，以保證信息錄入的準(zhǔn)確性。

此外，病歷管理人員還要負責(zé)對病歷進行定期的審核和更新。他們會檢查病歷中的信息是否與患者的實際治療情況相符，確保病歷的時效性和準(zhǔn)確性。

四、病歷的保存與使用規(guī)范

病歷的保存和使用是醫(yī)療機構(gòu)病歷管理中非常關(guān)鍵的一環(huán)，以下是這一過程的實際情況描述：

病歷在經(jīng)過收集和整理后，需要被妥善保存起來。在大多數(shù)醫(yī)院里，病歷會被存放在專門的病歷檔案室或者電子檔案系統(tǒng)中。如果是紙質(zhì)病歷，檔案室通常會配備防火、防盜、防潮的設(shè)施，確保病歷的安全。如果是電子病歷，醫(yī)院會有專業(yè)的IT團隊負責(zé)系統(tǒng)的維護和數(shù)據(jù)的安全。

病歷的保存期限也是有規(guī)定的。一般來說，病歷需要保存至少15年，特殊病例或者法律規(guī)定需要保存更長時間的則要按照相應(yīng)的要求來執(zhí)行。這就意味著，醫(yī)療機構(gòu)需要有足夠的存儲空間來存放這些病歷。

在使用病歷方面，通常只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員和患者本人可以查看病歷。如果醫(yī)務(wù)人員因為工作需要查看病歷，他們必須遵循保密原則，不能泄露患者的個人信息。而患者本人想要查看自己的病歷，可以通過正當(dāng)途徑向醫(yī)院申請。

在電子病歷系統(tǒng)中，病歷的使用更加方便。醫(yī)務(wù)人員可以通過輸入患者姓名或者病歷號快速找到對應(yīng)的病歷信息，進行查閱或者打印。但是，電子病歷系統(tǒng)的使用也有嚴(yán)格的規(guī)定，比如登錄系統(tǒng)需要使用個人賬號和密碼，確保了使用者的身份。

五、病歷的借閱與復(fù)制規(guī)定

病歷作為重要的醫(yī)療信息記錄，其借閱與復(fù)制不是隨意的，而是有著明確的規(guī)定。以下是這一方面的具體情況：

當(dāng)其他醫(yī)療機構(gòu)或者研究人員因為治療或研究需要，想要借閱病歷資料時，他們必須提供正式的書面申請，寫明借閱的目的、理由以及借閱期限。醫(yī)院接到申請后，會進行審核，確保申請的合理性和必要性。

在借閱過程中，病歷的原件一般是不允許帶出醫(yī)院的。如果是電子病歷，醫(yī)院會提供相應(yīng)的查詢權(quán)限，但嚴(yán)格限制復(fù)制和導(dǎo)出功能。如果是紙質(zhì)病歷，醫(yī)院可能會提供復(fù)印件，但會在復(fù)印件上注明“副本”字樣，以區(qū)別于原件。

患者本人也有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷。在實際操作中，患者只需向醫(yī)院提出申請，并提供身份證明，醫(yī)院就會在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷的復(fù)印件。當(dāng)然，醫(yī)院會收取一定的復(fù)印費用，這是為了covering成本。

病歷的復(fù)制還有一條非常重要的規(guī)定，那就是所有復(fù)制件都必須明確標(biāo)注來源和日期。這樣做是為了保證信息的可追溯性，防止病歷信息被濫用或誤用。醫(yī)院在處理這些申請時，也會嚴(yán)格審查，確保每份病歷復(fù)制的合法性和合規(guī)性。

六、病歷的隱私保護與信息安全

在病歷管理中，保護患者隱私和確保信息安全是至關(guān)重要的。以下是這方面的具體做法：

醫(yī)院會對所有醫(yī)務(wù)人員進行隱私保護和信息安全的培訓(xùn)，讓他們明白保護患者隱私的重要性。在現(xiàn)實工作中，這意味著醫(yī)生和護士在討論病例時要注意場合，避免在公共場所談?wù)摶颊咝畔ⅰ?/p>

病歷檔案室和電子病歷系統(tǒng)都有嚴(yán)格的安全措施。對于紙質(zhì)病歷，檔案室通常設(shè)有門禁系統(tǒng)，只有授權(quán)人員才能進入。而對于電子病歷，醫(yī)院會使用防火墻、加密技術(shù)等手段來保護數(shù)據(jù)不被未授權(quán)訪問。

在實際操作中，醫(yī)院會對病歷信息進行分類，只允許相關(guān)人員查看特定級別的信息。比如，護士可能只能查看患者的治療和護理信息，而醫(yī)生可以查看更全面的病歷資料。

如果病歷信息需要對外提供，醫(yī)院會進行嚴(yán)格的脫敏處理，確保個人信息不會被泄露。比如，在發(fā)布研究成果時，醫(yī)院會去除所有能夠識別患者身份的信息。

對于病歷的銷毀，也有嚴(yán)格的規(guī)定。紙質(zhì)病歷在保存期滿后，需要經(jīng)過特定的銷毀程序，比如粉碎或者焚燒，確保信息無法被恢復(fù)。電子病歷的刪除也要按照規(guī)定進行，通常會有多個步驟來確認(rèn)數(shù)據(jù)已經(jīng)被徹底清除。

七、病歷的監(jiān)控與違規(guī)處理

醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理不僅要有規(guī)章制度，還要有實際的監(jiān)控措施和對違規(guī)行為的處理辦法。以下是這一方面的具體情況：

醫(yī)院會有專門的監(jiān)管部門或者人員負責(zé)監(jiān)控病歷管理的情況。他們會定期或不定期地檢查病歷的收集、整理、保存和使用是否符合規(guī)定，確保沒有漏洞可鉆。

在電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)院會設(shè)置日志記錄功能，記錄所有用戶的操作行為。這樣一來，如果發(fā)生了病歷信息被不當(dāng)訪問或修改的情況，監(jiān)管部門可以通過查看日志來追蹤問題。

如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中有違規(guī)行為，比如泄露患者隱私、篡改病歷內(nèi)容等，醫(yī)院會根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施。輕則可能是口頭警告或者書面警告，重則可能會面臨停職甚至開除的處罰。

對于病歷的丟失或者損壞，醫(yī)院也會有一套應(yīng)急處理流程。比如，如果某份病歷不慎丟失，醫(yī)院會啟動內(nèi)部調(diào)查，找出丟失的原因，并采取措施防止類似事件再次發(fā)生。

此外，醫(yī)院還會定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷管理方面的培訓(xùn)，提醒他們注意病歷的規(guī)范操作，以及如何防范和處理可能出現(xiàn)的問題。這樣的培訓(xùn)有助于提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和規(guī)范意識，減少違規(guī)行為的發(fā)生。

八、病歷管理的監(jiān)督與改進

病歷管理不是一成不變的，它需要持續(xù)的監(jiān)督和改進，以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和變化。以下是這一方面的實際情況：

醫(yī)院會定期對病歷管理流程進行審查，看看現(xiàn)有的規(guī)章制度是否還適用于當(dāng)前的工作環(huán)境。如果發(fā)現(xiàn)某些環(huán)節(jié)不再高效或者出現(xiàn)了新的問題，醫(yī)院會及時調(diào)整和更新管理規(guī)定。

監(jiān)督工作通常由醫(yī)院的質(zhì)量管理部門或者醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。他們會通過定期的質(zhì)量檢查、患者滿意度調(diào)查等方式，收集病歷管理的反饋信息，以便發(fā)現(xiàn)潛在的問題。

在實際操作中，醫(yī)院可能會采用一些現(xiàn)代化的管理工具，比如使用條形碼或者RFID標(biāo)簽來追蹤病歷的位置，這樣可以更高效地管理病歷檔案，減少人為錯誤。

醫(yī)院還會鼓勵醫(yī)務(wù)人員提出改進建議。畢竟，他們在日常工作中直接接觸到病歷管理的各種問題，他們的反饋和建議往往非常寶貴。醫(yī)院會對這些建議進行評估，如果可行，就會實施改進措施。

此外，醫(yī)院還會關(guān)注其他醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面的先進經(jīng)驗，通過學(xué)習(xí)交流，借鑒他人的成功做法，不斷提升自己醫(yī)院病歷管理的水平。這種持續(xù)學(xué)習(xí)和改進的態(tài)度，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度都至關(guān)重要。

九、病歷管理的信息化建設(shè)

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，病歷管理也在逐步實現(xiàn)信息化，以下是這方面的一些具體做法和現(xiàn)實情況：

醫(yī)院會投入資金用于信息化建設(shè)，包括購買電子病歷系統(tǒng)、建立病歷數(shù)據(jù)庫等。這樣的系統(tǒng)可以讓醫(yī)務(wù)人員更方便地錄入、查詢和管理病歷信息，提高了工作效率。

在信息化建設(shè)過程中，醫(yī)院會特別重視數(shù)據(jù)的安全性。他們會采用各種安全措施，比如設(shè)置權(quán)限、使用加密技術(shù)等，來保護病歷信息不被非法訪問和泄露。

電子病歷系統(tǒng)通常會有提醒和警示功能。比如，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員輸入的信息有誤或者遺漏時，系統(tǒng)會自動提醒他們進行核對或補充，這樣有助于減少錯誤。

醫(yī)院還會定期對電子病歷系統(tǒng)進行升級和維護，確保系統(tǒng)能夠適應(yīng)新的醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院需求。在升級過程中，醫(yī)院會充分考慮醫(yī)務(wù)人員的意見，讓系統(tǒng)更加貼近實際工作需求。

信息化建設(shè)還包括對醫(yī)務(wù)人員進行信息技術(shù)培訓(xùn)。畢竟，再先進的系統(tǒng)也需要人去操作。醫(yī)院會定期舉辦培訓(xùn)班，教會醫(yī)務(wù)人員如何使用電子病歷系統(tǒng)，以及如何處理一些常見的技術(shù)問題。

十、病歷管理的未來發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和社會的發(fā)展，病歷管理也在不斷地演變，以下是未來可能的發(fā)展趨勢：

電子病歷將會越來越普及。未來的病歷管理可能會完全實現(xiàn)電子化，紙質(zhì)病歷可能會逐漸退出歷史舞臺。這樣不僅方便了信息的存儲和查詢，還能減少紙質(zhì)病歷容易出現(xiàn)的損壞、丟失等問題。

病歷的共享和遠程訪問可