衛(wèi)生室簽約協(xié)議書

衛(wèi)生室簽約協(xié)議書?甲方（衛(wèi)生室方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.基本醫(yī)療服務(wù)甲方為乙方提供常見疾病的診斷、治療服務(wù)，包括但不限于內(nèi)科、外科、婦科、兒科等領(lǐng)域的一般病癥。具體服務(wù)項(xiàng)目如下：病情診斷：通過詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生另行收?。?，對(duì)乙方的病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、物理治療、康復(fù)指導(dǎo)等。藥物供應(yīng)：按照治療方案為乙方提供必要的藥品，藥品價(jià)格按照國家規(guī)定的零售價(jià)執(zhí)行，如有醫(yī)保報(bào)銷，按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。2.健康管理服務(wù)建立健康檔案：為乙方建立個(gè)人健康檔案，記錄乙方的基本健康信息、疾病史、家族病史、過敏史等，并根據(jù)乙方的健康狀況定期進(jìn)行更新。健康咨詢：為乙方提供有關(guān)健康生活方式、疾病預(yù)防、營養(yǎng)膳食等方面的咨詢服務(wù)，解答乙方在健康方面的疑問。定期體檢：根據(jù)乙方的年齡、性別、健康狀況等因素，為乙方安排定期的免費(fèi)基本體檢項(xiàng)目，如身高、體重、血壓、血糖、血脂等檢查，具體體檢項(xiàng)目和時(shí)間安排由雙方另行協(xié)商確定。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排檢查、診斷和治療措施，乙方應(yīng)予以配合。如乙方拒絕配合甲方合理的診療建議，導(dǎo)致病情延誤或加重，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康，有權(quán)采取必要的急救措施，但應(yīng)及時(shí)通知乙方家屬或監(jiān)護(hù)人。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私，保護(hù)乙方的個(gè)人信息安全。配備合格的醫(yī)務(wù)人員，提供符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照約定為乙方提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)，對(duì)乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷和治療，如實(shí)告知乙方病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等重要信息，并解答乙方的疑問。妥善保管乙方的健康檔案，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個(gè)人信息和健康狀況，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對(duì)乙方進(jìn)行回訪，了解乙方的康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等信息。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。按照國家規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，在甲方衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)，如符合醫(yī)保報(bào)銷條件，有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等信息，配合甲方進(jìn)行檢查、診斷和治療。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付費(fèi)用為止。遵守甲方衛(wèi)生室的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。乙方在接受治療期間，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行用藥、休息和康復(fù)鍛煉等，如因乙方自身原因不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。三、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費(fèi)用根據(jù)乙方實(shí)際接受的服務(wù)項(xiàng)目和藥品使用情況進(jìn)行結(jié)算。2.支付方式乙方應(yīng)在每次接受醫(yī)療服務(wù)后，按照甲方的收費(fèi)要求及時(shí)支付費(fèi)用。支付方式可以選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動(dòng)支付等方式，以甲方實(shí)際收到款項(xiàng)為準(zhǔn)。如乙方選擇醫(yī)保報(bào)銷支付，乙方應(yīng)在就醫(yī)時(shí)提供有效的醫(yī)保憑證，甲方按照醫(yī)保政策為乙方辦理報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷金額直接抵扣乙方的醫(yī)療費(fèi)用，乙方僅需支付個(gè)人自付部分。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的其他合理損失。若甲方泄露乙方個(gè)人信息和健康狀況，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠償損失等責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。若乙方違反甲方衛(wèi)生室的規(guī)章制度，干擾甲方正常醫(yī)療秩序，或不配合甲方的診療建議，導(dǎo)致甲方無法正常提供服務(wù)或乙方自身病情加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。若乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方支付因此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，如一方出現(xiàn)不可抗力等特殊情況導(dǎo)致無法繼續(xù)履行協(xié)議的，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。2.協(xié)議生效與期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[X]年。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律