門診自費(fèi)協(xié)議書

門診自費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方選擇在甲方處進(jìn)行門診治療，且治療費(fèi)用需由乙方自行承擔(dān)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供門診醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于掛號、診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療、用藥等。具體服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容以乙方實(shí)際接受的診療行為為準(zhǔn)。（二）費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的門診自費(fèi)費(fèi)用包括但不限于以下各項(xiàng)：1.掛號費(fèi)：[X]元。2.診療費(fèi)：根據(jù)不同科室及診療項(xiàng)目，按照甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。3.檢查費(fèi)：包括但不限于實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，費(fèi)用按照甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體金額以實(shí)際檢查項(xiàng)目及結(jié)果為準(zhǔn)。4.檢驗(yàn)費(fèi)：根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同，按照甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，具體金額以實(shí)際檢驗(yàn)報(bào)告為準(zhǔn)。5.治療費(fèi)：如手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、理療費(fèi)等，按照甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，具體金額以實(shí)際治療項(xiàng)目及收費(fèi)清單為準(zhǔn)。6.藥費(fèi)：乙方使用的藥品費(fèi)用按照甲方藥品售價(jià)收取，具體金額以藥品清單為準(zhǔn)。乙方應(yīng)在就診時或按照甲方要求的時間支付上述各項(xiàng)費(fèi)用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)及甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取門診自費(fèi)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排診療服務(wù)，包括但不限于選擇檢查項(xiàng)目、治療方法等。在乙方未按照約定支付費(fèi)用時，有權(quán)暫停提供相應(yīng)的診療服務(wù)。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的門診醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。向乙方詳細(xì)說明診療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并解答乙方的疑問。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)療資料，保障乙方的隱私。按照國家規(guī)定及甲方承諾的時間為乙方出具收費(fèi)票據(jù)及相關(guān)病歷資料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的門診醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、診療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息。對甲方的診療服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出投訴和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診療。按照約定及時支付門診自費(fèi)費(fèi)用。遵守甲方的診療秩序和規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動。在診療過程中，如因自身原因需要變更診療方案或終止治療，應(yīng)提前告知甲方，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。三、費(fèi)用支付（一）支付方式乙方可選擇以下方式支付門診自費(fèi)費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：乙方在就診時直接以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。2.銀行卡支付：乙方可使用本人名下的銀行卡進(jìn)行支付，包括但不限于借記卡、信用卡等。3.移動支付：乙方可通過甲方認(rèn)可的移動支付平臺進(jìn)行支付，如微信支付、支付寶支付等。（二）支付時間乙方應(yīng)在就診結(jié)束后，按照甲方的要求及時支付費(fèi)用。如乙方選擇預(yù)約診療，應(yīng)在預(yù)約就診前支付相關(guān)費(fèi)用。（三）費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在乙方支付費(fèi)用后，及時為乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并出具收費(fèi)票據(jù)。收費(fèi)票據(jù)應(yīng)包括費(fèi)用明細(xì)、金額、支付方式等信息。四、保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供門診醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方未妥善保管乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方醫(yī)療資料泄露或丟失，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方未按照約定時間為乙方出具收費(fèi)票據(jù)或病歷資料，給乙方造成不便的，甲方應(yīng)采取措施及時解決，并向乙方賠禮道歉。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若乙方未按照約定支付門診自費(fèi)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供診療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反甲方的診療秩序和規(guī)章制度，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，如一方出現(xiàn)不可抗力等特殊情況，無法繼續(xù)履行本協(xié)議的，應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次門診治療結(jié)束并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______