醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位:（章）

法定代表人:（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期：年月日

湖北省衛(wèi)生廳制

填表說(shuō)明

1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，由登記機(jī)關(guān)按衛(wèi)生部《關(guān)于下發(fā)〈衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)代碼證》

的通知》

（衛(wèi)辦發(fā)（2002）117號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，重新編制22位醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼并填寫(xiě)。

3.表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4.表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5.表1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。

6.表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫(xiě)其法定代表人的姓名，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)若

無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要

負(fù)責(zé)

人情況。

7.表2在診療科目代碼前的括號(hào)內(nèi)用劃“J”方式填報(bào)。

8.表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科

目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)

診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。

9.表2只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)

科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。

10.表3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11.表3-1職工總數(shù)按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，

離、退休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)

為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12.表3T人員分類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升、技術(shù)職稱(chēng)與

職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13.表3T第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、

“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人

員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。表3-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”

之和應(yīng)大于等于表3-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他

人員”之和。

14.表3-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教

學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生

技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)

養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徙。

15.表3-2管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管

理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

16.表3其它人員指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從

事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，

現(xiàn)從事管理工作的人員。

17.表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康

復(fù)治療的人員c

18.表4普通設(shè)備按醫(yī)療現(xiàn)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。

19.表5出院人數(shù)指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院

經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人

等。

20.表5平均開(kāi)放病床數(shù)以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）

除所得的商數(shù)。

21.表5實(shí)際占用總床日數(shù)指本院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚

12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12

點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，

同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。

22.表5實(shí)際開(kāi)放總床口數(shù)指本年內(nèi)各科每口夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該

床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病

床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

23.表5出院者占用總床日數(shù)指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出

院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

24.表5出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

25.表5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

一院人數(shù)

平均開(kāi)放病床數(shù)

26.表5床位使用率計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開(kāi)放總床I」數(shù)~

27.表5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收人。

28.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

29.表5出院者平均每天生院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院IJ

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

表2T請(qǐng)?jiān)?)中劃“V”

代碼診療科目備注代碼診療科目

備注

()01.預(yù)防保健科()07.兒科

()07.01新生兒專(zhuān)業(yè)

()02.全科醫(yī)療科()07.02小兒傳染病專(zhuān)業(yè)

()07.03小兒消化專(zhuān)業(yè)

()03.內(nèi)科()07.04小兒呼吸專(zhuān)業(yè)

()03.01呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.05小兒心臟病專(zhuān)業(yè)

()03.02消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.06小兒腎病專(zhuān)業(yè)

()03.03神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.07小兒血液病專(zhuān)業(yè)

()03.04心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)

()03.05血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.09小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)

()03.06腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)()07.10小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)

()03.07內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)()07.11小兒免疫專(zhuān)業(yè)

()03.08免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)()07.12其他

()03.09變態(tài)反應(yīng)學(xué)專(zhuān)業(yè)

()03.10老年病專(zhuān)業(yè)()08.小兒外科

()03.11其他()08.01小兒普通外科專(zhuān)業(yè)

()08.02小兒骨科專(zhuān)業(yè)

()04.外科()08.03小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)

()04.01普通外科專(zhuān)業(yè)()08.04小兒胸心外科專(zhuān)業(yè)

()04.01.01肝臟移植項(xiàng)目()08.05小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)

()04.01.02胰腺移植項(xiàng)目()08.06其他

()04.01.03小腸移植項(xiàng)目

()04.02神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)()09.兒童保健科

()04.03骨科專(zhuān)業(yè)()09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)

()04.04泌尿外科專(zhuān)業(yè)()09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)

()04.04.01腎臟移植項(xiàng)目()09.03兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

()04.05胸外科專(zhuān)業(yè)()09.04兒童五官保健專(zhuān)業(yè)

()04.05.01肺臟移植項(xiàng)目()09.05兒童康及專(zhuān)業(yè)

()04.06心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)()09.06其他

()04.06.01心臟移植項(xiàng)目

()04.07燒傷科專(zhuān)業(yè)()10.眼科

()04.08整形外科專(zhuān)業(yè)

()04.09其他()11.耳鼻咽喉科

()11.01耳科專(zhuān)業(yè)

()05.婦產(chǎn)科()11.02鼻科專(zhuān)業(yè)

()05.01婦科專(zhuān)業(yè)()11.03咽喉科專(zhuān)業(yè)

()05.02產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)()11.04其他

()05.03計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)

()05.04優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)()12.口腔科

()05.05生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)()12.01口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

()05.06其他()12.02口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)

()12.03正畸專(zhuān)業(yè)

()06.婦女保健科()12.04口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)

()06.01青春期保健專(zhuān)業(yè)()12.05II腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)

()06.02圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)()12.06其他

()06.03更年期保健專(zhuān)業(yè)

()06.04婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)()13.皮膚科

()06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)()13.01皮膚病專(zhuān)業(yè)

()06.06其他()13.02性傳播疾病專(zhuān)業(yè)

()13.03其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

表2-2請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲袆?/p>

代碼診療科目備注代碼診療科目

備注

()14.醫(yī)療美容科()30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

()14.01美容外科()30.01臨床體液、血液專(zhuān)業(yè)

()14.02美容牙科()30.02臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)

()14.03美容皮膚科()30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)

()14.04美容中醫(yī)科()30.04臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)

()30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)

精神科

()15.()30.05其他

病

精神

()15.01

衛(wèi)

精神

()15.02()31.病理科

依

藥物

()15.03康

精神醫(yī)學(xué)影像科

()15.04防

社區(qū)()32.

線診斷專(zhuān)業(yè)

心X

()15.05臨床()32.01

診斷專(zhuān)業(yè)

精

()15.06司法()32.02CT

磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè)

()15.07其他()32.03

()15.08()32.04核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

()32.05超聲診斷專(zhuān)業(yè)

()16.感染性疾病科()32.06心電診斷專(zhuān)業(yè)

()16.01腸道傳染病專(zhuān)業(yè)()32.07腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)

()16.02呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè)()32.08神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)

()16.03肝炎專(zhuān)業(yè)()32.09介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)

()16.04蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè)()32.10放射治療專(zhuān)業(yè)

()16.05動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè)()32.11其他

()16.06蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè)

()16.07其他()50.中醫(yī)科

()50.01內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

()17.結(jié)核病科()50.02外科專(zhuān)業(yè)

()50.03婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)

()18.地方病科()50.04兒科專(zhuān)業(yè)

()50.05皮膚科專(zhuān)業(yè)

()19.腫瘤科()50.06眼科專(zhuān)業(yè)

()50.07耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)

()20.急診醫(yī)學(xué)科()50.08口腔科專(zhuān)業(yè)

()50.09腫瘤科專(zhuān)業(yè)

()21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科()50.1()骨傷科專(zhuān)業(yè)

()50.11肛腸科專(zhuān)業(yè)

()22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科()50.12老年病科專(zhuān)業(yè)

()50.13針灸科專(zhuān)業(yè)

()23.職業(yè)病科()50.14推拿科專(zhuān)業(yè)

()23.01職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)()50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

()23.02塵肺專(zhuān)業(yè)()50.16急診科專(zhuān)業(yè)

()23.03放射病專(zhuān)業(yè)()50.17預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)

()23.04物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè)()50.18其他

()23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)

()23.06其他()51.民族醫(yī)學(xué)科

()51.01維吾爾醫(yī)學(xué)

()24.臨終關(guān)懷科()51.02藏醫(yī)學(xué)

()51.03蒙醫(yī)學(xué)

()25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科()51.04彝醫(yī)學(xué)

()51.05傣醫(yī)學(xué)

()26.麻醉科()51.06其他

()52.中西醫(yī)結(jié)合科

人員情況

表3-1

職工其中衛(wèi)生技術(shù)其他技術(shù)行政后勤

總數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：

中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士

醫(yī)生

西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)上

醫(yī)生

中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑上

人員

西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士

人員

檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士

人員

護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)±護(hù)理員

人員

放射主任技師副主任技師主管技師技師技士

技術(shù)

人員

口腔上任技師副上任技師主管技師技師技士

技術(shù)

人員

中西醫(yī)結(jié)合其中：

其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士

醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)士

其他

衛(wèi)生

技術(shù)其他初級(jí)衛(wèi)生其中：

其他中醫(yī)一技之長(zhǎng)

人員技術(shù)人員中醫(yī)學(xué)徒

研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員

人員

教學(xué)教授副教授講師助教

人員

人員情況

表3—2

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中英士

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西武士

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

管

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士

理

人

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士

員

主任技師副主任技師主管技師技師技士

其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)

無(wú)職稱(chēng)人員

工程高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員

技術(shù)

人員

高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員

財(cái)會(huì)

人員

高級(jí)職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)：

其他

人員

工人：康復(fù)治療人中：

鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

儀器設(shè)備情況

表4

名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量

⑴伽瑪?shù)盯庋疽徽障鄼C(jī)

⑵核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)

⑶全身

大CT(⑵腹腔鏡(手術(shù)用)

型

⑷頭部CT?碎石機(jī)

儀

器⑸鉆-60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀

設(shè)

備⑹加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)

(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)

(8)800mAX光機(jī)⑺環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

(9)1000mA以上X光機(jī)

普：

通

設(shè)

備

上年度業(yè)務(wù)工作概況

表5

門(mén)診診急診診療入院出院平均開(kāi)放實(shí)際占用實(shí)際開(kāi)放

療人次人次人次人次病床數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)

服

務(wù)出院者

床位周轉(zhuǎn)出院者平床位使用家庭病床

占用總出診人次

次數(shù)均住院日率（箝（張）

量床日數(shù)

國(guó)家撥款

業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)

收入集資捐款貸款其他

收入補(bǔ)助補(bǔ)助

來(lái)源經(jīng)常性撥款專(zhuān)款

（萬(wàn)元）

門(mén)診收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他

入分類(lèi)

（萬(wàn)元）

住院收藥品費(fèi)臉杳費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他

入分類(lèi)

（萬(wàn)元）

人員開(kāi)支大型

藥品設(shè)備消耗品

維修儀器其他

支出購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置

基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)折舊

（萬(wàn)元）

平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）

口門(mén)診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

計(jì)算機(jī)

口病房醫(yī)囑管理□藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理

應(yīng)用

□后勤管理口財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他

審查意見(jiàn)

表6

主管

部門(mén)

審查

意見(jiàn)

簽字：年月日

審查

人員

意見(jiàn)

簽字：年月日

主管

領(lǐng)導(dǎo)

意見(jiàn)

簽字：年月日

局（廳）長(zhǎng)

意見(jiàn)

簽字：年月日

核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)

表7

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□[□□口

□

名稱(chēng)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：

地址：郵政編碼：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：

注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：

服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：

占地面積：m1建筑面積：m2

診療科目：

床位數(shù)：張牙椅數(shù)：張

其他項(xiàng)目：

核準(zhǔn)藥品種類(lèi)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位:武漢XX醫(yī)院（章）

法定代表人:張三（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

登記號(hào)區(qū)因國(guó)區(qū)］因兇兇區(qū)區(qū)區(qū)］區(qū)區(qū)因區(qū)區(qū)］因區(qū)區(qū)區(qū)］區(qū)區(qū)區(qū)］

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期：XXXX年XX月XX日

湖北省衛(wèi)生廳制

填表說(shuō)明

1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，由登記機(jī)關(guān)按衛(wèi)生部《關(guān)于下發(fā)〈衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)代碼證》

的通知》

（衛(wèi)辦發(fā)（2002）117號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，重新編制22位醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼并填寫(xiě)。

3.表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4.表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5.表1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。

6.表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫(xiě)其法定代表人的姓名，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療

機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7.表2在診療科目代碼前的括號(hào)內(nèi)用劃“J”方式填報(bào)。

8.表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科

目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)

診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。

9.表2只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)

科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。

10.表3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)H的人數(shù)。

11.表3T職工總數(shù)按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，

離、退休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)

為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12.表37人員分類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升、技術(shù)職稱(chēng)與

職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13.表37第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、

“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人

員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。表3-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”

之和應(yīng)大于等于表3-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他

人員”之和。

14.表3-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教

學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生

技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)

養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)也。

15.表3-2管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管

理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

16.表3其它人員指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從

事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，

現(xiàn)從事管理工作的人員。

17.表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康

豆治療的人員。

18.表4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。

19.表5出院人數(shù)指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院

經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人

等。

20.表5平均開(kāi)放病床數(shù)以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）

除所得的商數(shù)。

21.表5實(shí)際占用總床日數(shù)指本院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚

12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12

點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，

同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。

22.表5實(shí)際開(kāi)放總床H數(shù)指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該

床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病

床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

23.表5出院者占用總床日數(shù)指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出

院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

24.表5出院者平均住院三計(jì)算公式：

院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

25.表5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

出院人數(shù)

平均開(kāi)放病床數(shù)

26.表5床位使用率計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)-

27.表5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)贄、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。

28.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

29.表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院口

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

表1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：武漢XX醫(yī)院開(kāi)業(yè)日期：XX-XX-XX

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）因因因兇兇兇兇兇兇兇兇兇兇兇區(qū)］兇區(qū)1兇兇兇兇兇.

所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作（5洪他（X）

隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系

⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

⑻村屬⑼其他（X）

主管單位名稱(chēng)：張氏醫(yī)學(xué)有限公司

經(jīng)營(yíng)性質(zhì)⑴政府辦非營(yíng)利性⑵非政府辦非營(yíng)利性⑶營(yíng)利性（X）

服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外（X）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：武漢市XX區(qū)XX路XX號(hào)

電話真政編碼:XXXXXX

姓名：張三性別：。男□女姓名：李四性別：0男口女

法主

定出生年月：XX年XX月專(zhuān)業(yè)：心內(nèi)科要出生年月：XX年XX月專(zhuān)業(yè)：普通外科

代負(fù)

主

表職務(wù)：職稱(chēng)：主任醫(yī)師貝職務(wù)：院長(zhǎng)職稱(chēng)：主任醫(yī)師

人人

最高學(xué)歷：本科最高學(xué)歷：博士

占地面積建筑面積建筑面積中

XXXXm2XXXXm2業(yè)務(wù)用房面積XXXXm，

資金總計(jì)XXXX萬(wàn)元固定資金XXXX萬(wàn)元流動(dòng)資金XXXX萬(wàn)元注冊(cè)資金XXXX萬(wàn)元

服務(wù)方式訝門(mén)診?急診住院□家庭病床口巡診□其他

床位數(shù)：XX張牙科診椅數(shù)：XX張

備注:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

表2T請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲袆潯癑”

代碼診療科目備注代碼診療科目

備注

()01.預(yù)防保健科()07.兒科

()07.01新生兒專(zhuān)業(yè)

()02.全科醫(yī)療科()07.02小兒傳染病專(zhuān)業(yè)

()07.03小兒消化專(zhuān)業(yè)

()03.內(nèi)科()07.04小兒呼吸專(zhuān)業(yè)

()03.01呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.05小兒心臟病專(zhuān)業(yè)

()03.02消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.06小兒腎病專(zhuān)業(yè)

()03.03神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.07小兒血液病專(zhuān)業(yè)

()03.04心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)

()03.05血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)()07.09小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)

()03.06腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)()07.10小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)

()03.07內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)()07.11小兒免疫專(zhuān)業(yè)

()03.08免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)()07.12其他

()03.09變態(tài)反應(yīng)學(xué)專(zhuān)業(yè)

()03.10老年病專(zhuān)業(yè)()08.小兒外科

()03.11其他()08.01小兒普通外科專(zhuān)業(yè)

()08.02小兒骨科專(zhuān)業(yè)

()04.外科()08.03小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)

()04.01普通外科專(zhuān)業(yè)()08.04小兒胸心外科專(zhuān)業(yè)

()04.01.01肝臟移植項(xiàng)目()08.05小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)

()04.01.02胰腺移植項(xiàng)目()08.06其他

()04.01.03小腸移植項(xiàng)忖

()04.02神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)()09.兒童保健科

()04.03骨科專(zhuān)業(yè)()09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)

()04.04泌尿外科專(zhuān)業(yè)()09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)

()04.04.01腎臟移植項(xiàng)目()09.03兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

()04.05胸外科專(zhuān)業(yè)()09.04兒童五官保健專(zhuān)業(yè)

()04.05.01肺臟移植項(xiàng)目()09.05兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)

()04.06心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)()09.06其他

()04.06.01心臟移植項(xiàng)目

()04.07燒傷科專(zhuān)業(yè)()10.眼科

()04.08整形外科專(zhuān)業(yè)

()04.09其他()11.耳鼻咽喉科

()11.01耳科專(zhuān)業(yè)

()05.婦產(chǎn)科()11.02鼻科專(zhuān)業(yè)

()05.01婦科專(zhuān)業(yè)()11.03咽喉科專(zhuān)業(yè)

()05.02產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)()11.04其他

()05.03計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)

()05.04優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)()12.口腔科

()05.05生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)()12.01口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

()05.06其他()12.02口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)

()12.03正畸專(zhuān)業(yè)

()06.婦女保健科()12.04口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)

()06.01青春期保健專(zhuān)業(yè)()12.05II腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)

()06.02圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)()12.06其他

()06.03更年期保健專(zhuān)業(yè)

()06.04婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)()13.皮膚科

()06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)()13.01皮膚病專(zhuān)業(yè)

()06.06其他()13.02性傳播疾病專(zhuān)業(yè)

()13.03其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

表2-2請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲袆潯癑”

代碼診療科目備注代碼診療科目

備注

()14.醫(yī)療美容科()30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

()14.01美容外科()30.01臨床體液、血液專(zhuān)業(yè)

()14.02美容牙科()30.02