勞動(dòng)者工傷協(xié)議書(shū)

勞動(dòng)者工傷協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中遭受工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方____（工作地點(diǎn)）從事____（工作內(nèi)容）時(shí)，因____（事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷，乙方的傷情為_(kāi)___（詳細(xì)傷情描述）。乙方此次工傷事故共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用____元，其中甲方已墊付____元，乙方自行支付____元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，以便核實(shí)事故情況及乙方的傷情。2.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。3.甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。在辦理過(guò)程中，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方提供所需材料，配合相關(guān)部門(mén)的工作。若因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法及時(shí)獲得工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。4.甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，保障乙方在工傷治療期間的工資福利待遇不變。如乙方的工資福利待遇已由甲方支付，則應(yīng)按照本協(xié)議約定在工傷賠償款項(xiàng)中予以抵扣。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實(shí)提供所需材料和信息。若因乙方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查。在治療期間，乙方應(yīng)注意保護(hù)自身安全，避免因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致傷情加重。若乙方違反上述義務(wù)，由此增加的醫(yī)療費(fèi)用及其他損失由乙方自行承擔(dān)。4.乙方應(yīng)妥善保管工傷治療過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)票據(jù)、病歷等資料，以便與甲方進(jìn)行結(jié)算。如因乙方保管不善導(dǎo)致相關(guān)資料丟失或損壞，影響工傷賠償事宜的辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)根據(jù)乙方提供的有效票據(jù)，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，甲方應(yīng)支付乙方工傷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____元。該費(fèi)用已包含乙方在____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）治療期間所發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。（二）停工留薪期工資乙方因工傷需要暫停工作接受治療，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及乙方的傷情，確定乙方的停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月。乙方在停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇按照乙方受傷前月平均工資____元計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)____元。（三）護(hù)理費(fèi)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，乙方在工傷治療期間需要專(zhuān)人護(hù)理。根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及當(dāng)?shù)刈o(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)共計(jì)____元。護(hù)理費(fèi)支付方式為_(kāi)___（一次性支付/按月支付等，詳細(xì)說(shuō)明支付方式）。（四）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資____元×____個(gè)月=____元。（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以乙方的傷殘等級(jí)及統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。經(jīng)核算，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計(jì)____元。2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以乙方的傷殘等級(jí)及統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)____元。（六）其他費(fèi)用1.乙方因工傷發(fā)生的交通、食宿費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，甲方應(yīng)支付乙方交通、食宿費(fèi)共計(jì)____元。2.乙方工傷康復(fù)期間所需的輔助器具費(fèi)用，如假肢、輪椅等，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議及實(shí)際購(gòu)買(mǎi)發(fā)票，甲方應(yīng)支付乙方輔助器具費(fèi)共計(jì)____元。綜上所述，甲方應(yīng)支付乙方的工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)為_(kāi)___元。扣除甲方已墊付的醫(yī)療費(fèi)用____元后，甲方還需向乙方支付工傷賠償款____元。四、支付方式與時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將扣除已墊付費(fèi)用后的工傷賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：________________賬戶(hù)名稱(chēng)：________________賬號(hào)：________________2.若甲方未能按照上述約定的時(shí)間支付工傷賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部工傷賠償款及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照工傷賠償款總額的____%向乙方支付賠償金。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議的約定，未按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。除按照本協(xié)議第四條的約定支付違約金、賠償金外，還應(yīng)繼續(xù)履行支付義務(wù)，并賠償乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，如故意隱瞞或提供虛假信息、不配合辦理相關(guān)手續(xù)、違反醫(yī)囑加重傷情等，導(dǎo)致甲方無(wú)法按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并按照工傷賠償款總額的____%向甲方支付違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或?qū)Ψ缴虡I(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。若因泄密行為給對(duì)方造成重大損失，受損方有權(quán)追究泄密方的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力