醫(yī)院截肢調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)院截肢調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________家庭住址：__________乙方（醫(yī)院方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于患者[患者姓名]在乙方醫(yī)院接受治療期間，因[具體病情及治療過程]，最終導(dǎo)致需要進(jìn)行截肢手術(shù)?，F(xiàn)甲乙雙方就截肢相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療情況概述患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病因]前往乙方醫(yī)院就診，乙方醫(yī)院對患者進(jìn)行了一系列檢查和診斷后，決定對患者實(shí)施[手術(shù)名稱]手術(shù)。術(shù)后，患者出現(xiàn)了[術(shù)后具體情況]，經(jīng)進(jìn)一步評估和治療，最終確定為[截肢原因]，并于[截肢時(shí)間]進(jìn)行了截肢手術(shù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者在乙方醫(yī)院的治療過程、診斷結(jié)果、手術(shù)方案及術(shù)后恢復(fù)情況等相關(guān)信息。對乙方醫(yī)院的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范、是否存在過錯(cuò)等有知情權(quán)。在調(diào)解過程中，有權(quán)提出自己的訴求和意見，要求乙方醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方醫(yī)院提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合乙方醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。按照乙方醫(yī)院的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如有欠費(fèi)情況，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳。在調(diào)解過程中，應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則，如實(shí)陳述事實(shí)，不得隱瞞或歪曲相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方支付拖欠的醫(yī)療費(fèi)用。在調(diào)解過程中，有權(quán)對甲方提出的訴求和意見進(jìn)行合理回應(yīng)和解釋。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對自身的醫(yī)療行為進(jìn)行說明和辯護(hù)。2.義務(wù)向甲方提供患者的詳細(xì)病歷資料，包括診斷證明、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。安排專業(yè)人員對甲方提出的關(guān)于醫(yī)療行為的疑問進(jìn)行解答，如實(shí)地向甲方說明醫(yī)療過程、診斷依據(jù)、治療方案的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況。對于在治療過程中可能存在的過錯(cuò)或失誤，應(yīng)誠懇地向甲方表示歉意，并積極采取措施彌補(bǔ)損失。三、賠償事項(xiàng)及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.經(jīng)雙方核對確認(rèn)，甲方在乙方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，其中甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[付款期限]內(nèi)支付完畢剩余醫(yī)療費(fèi)用。2.若甲方逾期未支付剩余醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，采取合法途徑追討欠款，并要求甲方支付逾期利息（按照未支付金額的[利率標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算，自逾期之日起至實(shí)際支付之日止）。（二）殘疾賠償金考慮到患者因截肢導(dǎo)致身體殘疾，對其今后的生活和工作造成了嚴(yán)重影響，乙方同意向甲方支付殘疾賠償金人民幣[X]元。該殘疾賠償金的計(jì)算依據(jù)為[具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和公式，如參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中關(guān)于殘疾賠償金的計(jì)算方法，結(jié)合患者的傷殘等級、年齡、受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入等因素確定]。（三）后續(xù)康復(fù)費(fèi)用乙方預(yù)計(jì)患者后續(xù)還需要進(jìn)行康復(fù)治療，以幫助患者更好地適應(yīng)截肢后的生活，恢復(fù)一定的生活自理能力和勞動(dòng)能力。經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意一次性向甲方支付后續(xù)康復(fù)費(fèi)用人民幣[X]元。該費(fèi)用涵蓋了患者在未來[康復(fù)期限]內(nèi)可能產(chǎn)生的康復(fù)治療費(fèi)用、康復(fù)器材費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到該筆費(fèi)用后，根據(jù)患者的實(shí)際康復(fù)需求，合理安排康復(fù)治療，確保費(fèi)用的合理使用。（四）精神損害撫慰金截肢給患者帶來了巨大的身體痛苦和精神創(chuàng)傷，乙方充分理解甲方的心情，同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。該精神損害撫慰金旨在對患者因截肢所遭受的精神痛苦給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和慰藉，幫助患者及其家屬緩解心理壓力，更好地面對今后的生活。（五）總計(jì)賠償金額綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的各項(xiàng)賠償金額總計(jì)為人民幣[X]元。甲方應(yīng)在收到上述全部賠償款項(xiàng)后的[確認(rèn)期限]內(nèi)，向乙方出具收款確認(rèn)書，確認(rèn)已收到全部賠償款項(xiàng)，并表示對本次醫(yī)療糾紛不再追究乙方的任何責(zé)任（如有其他未提及的潛在糾紛除外）。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付剩余醫(yī)療費(fèi)用或其他應(yīng)付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及逾期違約金，同時(shí)乙方有權(quán)采取法律手段維護(hù)自身合法權(quán)益，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由甲方承擔(dān)。2.若甲方違反本協(xié)議約定，以任何方式向第三方披露本協(xié)議的內(nèi)容或調(diào)解過程中的相關(guān)信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額按照乙方因此遭受的實(shí)際損失確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付各項(xiàng)賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期違約金比例]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及逾期違約金，同時(shí)甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定繼續(xù)履行賠償義務(wù)或采取其他合理的補(bǔ)救措施，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。2.若乙方提供的病歷資料等相關(guān)信息存在虛假、偽造或隱瞞重要事實(shí)的情況，導(dǎo)致甲方的合法權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議賠償金額的[加重賠償比例]向甲方支付額外的賠償金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的賠償款項(xiàng)（如有），乙方應(yīng)在收到甲方解除協(xié)議通知后的[退款期限]內(nèi)予以返還。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終止，但本協(xié)議中關(guān)于保密條款、違約責(zé)任條款及爭議解決條款等仍具有法律效力，雙方應(yīng)繼續(xù)遵守。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月