口腔牙冠拆除協(xié)議書

口腔牙冠拆除協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因口腔治療需要，在乙方處安裝了牙冠，現(xiàn)因[具體原因]需要拆除牙冠，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就牙冠拆除事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.拆除牙冠的具體位置：甲方在乙方處安裝牙冠的具體牙齒為[詳細牙位，如右上第一磨牙等]。2.牙冠情況：該牙冠為[材料，如全瓷牙冠、烤瓷牙冠等]材質(zhì)，于[安裝日期]安裝。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進行牙冠拆除操作。有權(quán)了解牙冠拆除過程中的相關(guān)信息及注意事項。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與牙冠拆除相關(guān)的信息。按照乙方的要求，在拆除牙冠前進行必要的檢查，如口腔X光片等，并支付相應(yīng)費用。配合乙方的治療安排，按時前來進行牙冠拆除手術(shù)，若因特殊情況需要更改時間，應(yīng)提前[X]小時通知乙方。按照本協(xié)議約定支付牙冠拆除費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方支付牙冠拆除費用及相關(guān)檢查費用。有權(quán)根據(jù)甲方的口腔情況及醫(yī)療規(guī)范制定牙冠拆除方案。2.義務(wù)具備合法有效的口腔診療資質(zhì)，提供符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的牙冠拆除服務(wù)。在牙冠拆除前，向甲方詳細說明拆除過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項，并取得甲方的書面同意。安排專業(yè)的口腔醫(yī)生進行牙冠拆除操作，確保操作過程規(guī)范、安全、有效。在牙冠拆除后，向甲方提供關(guān)于口腔護理的建議和指導(dǎo)。對甲方的個人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式1.牙冠拆除費用：經(jīng)雙方協(xié)商一致，本次牙冠拆除費用為人民幣[X]元整。2.支付方式：甲方應(yīng)在牙冠拆除手術(shù)前[X]日向乙方支付全部費用。乙方收到款項后，應(yīng)向甲方開具正規(guī)發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停牙冠拆除服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若甲方未如實告知自身健康狀況等信息，導(dǎo)致牙冠拆除過程中出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。若甲方未按照乙方要求按時前來進行牙冠拆除手術(shù)，且未提前通知乙方，導(dǎo)致乙方手術(shù)安排延誤，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失，包括但不限于手術(shù)設(shè)備閑置費用、醫(yī)護人員加班費用等。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備合法有效的口腔診療資質(zhì)或未按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供牙冠拆除服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未在牙冠拆除前向甲方詳細說明拆除過程、風(fēng)險及注意事項，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的個人信息及醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并向甲方支付人民幣[X]元的精神損害撫慰金。五、風(fēng)險承擔(dān)1.在牙冠拆除過程中，盡管乙方盡到合理注意義務(wù)，但仍可能因甲方自身特殊身體狀況（如牙齒結(jié)構(gòu)異常、凝血功能障礙等）或不可預(yù)見、不可避免的意外情況（如醫(yī)療器械故障等）導(dǎo)致以下風(fēng)險：術(shù)后出血、感染、腫脹、疼痛等并發(fā)癥。牙齒損傷，包括但不限于牙體折斷、牙髓損傷等。其他難以預(yù)見的不良后果。2.對于上述風(fēng)險，乙方應(yīng)在術(shù)前向甲方充分說明，并采取必要的防范措施。若因乙方違反醫(yī)療規(guī)范或未盡到合理注意義務(wù)導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；若因甲方自身原因或不可抗力等不可歸責(zé)于乙方的原因?qū)е嘛L(fēng)險發(fā)生，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助甲方進行治療。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。