北京工傷仲裁協(xié)議書(shū)

北京工傷仲裁協(xié)議書(shū)?甲方（申請(qǐng)人）：姓名：__________________性別：______年齡：______民族：______職業(yè)：______工作單位：____________________住所：____________________聯(lián)系電話：________________身份證號(hào)：________________委托代理人：姓名：__________________性別：______年齡：______工作單位：____________________聯(lián)系電話：________________與甲方關(guān)系：________________乙方（被申請(qǐng)人）：名稱：____________________法定代表人：______________職務(wù)：______住所：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方在工作期間遭受工傷事故，甲乙雙方就工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下仲裁協(xié)議：一、工傷事故詳情1.事故經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及導(dǎo)致工傷的具體原因]。2.工傷認(rèn)定情況：甲方于[工傷認(rèn)定時(shí)間]被[工傷認(rèn)定部門(mén)]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)為[工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)]。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方已支付甲方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。對(duì)于甲方后續(xù)因本次工傷可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，約定如下：[明確后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的承擔(dān)方式，如根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額由乙方承擔(dān)或按照一定比例承擔(dān)等]。2.停工留薪期工資：甲方因工傷需要暫停工作接受治療，根據(jù)相關(guān)規(guī)定及甲方實(shí)際情況，乙方同意支付甲方停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。停工留薪期自[停工留薪起始日期]起至[停工留薪結(jié)束日期]止，共計(jì)[X]個(gè)月。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)]鑒定，甲方的勞動(dòng)功能障礙程度為[傷殘等級(jí)]級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為甲方本人[X]個(gè)月工資，共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：鑒于甲方與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)北京市工傷保險(xiǎn)政策，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。具體金額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣因雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方需支付甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，金額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。6.其他費(fèi)用：[如有其他涉及工傷賠償?shù)馁M(fèi)用，如護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等，在此詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的金額及支付情況]上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，包括但不限于提供必要的證明文件、協(xié)助申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇等。在協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方有違反協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，提供真實(shí)有效的證明材料，配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及賠償事宜。按照乙方要求的時(shí)間和方式提交辦理工傷理賠所需的文件和資料，確保資料的真實(shí)性和完整性。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療建議，積極配合治療，促進(jìn)身體康復(fù)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式領(lǐng)取工傷賠償款項(xiàng)，不得無(wú)故拖延或拒絕。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷事故信息及相關(guān)證明材料，以便辦理工傷認(rèn)定、理賠等手續(xù)。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)或暫停履行協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。對(duì)甲方提供的證明材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)虛假材料，有權(quán)追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付甲方工傷賠償款項(xiàng)。自本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，協(xié)助甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，確保甲方能夠順利獲得工傷保險(xiǎn)待遇。為甲方提供辦理工傷理賠所需的證明文件和協(xié)助，包括但不限于加蓋單位公章的勞動(dòng)關(guān)系證明、工資發(fā)放記錄、事故報(bào)告等。在協(xié)議履行過(guò)程中，如因自身原因?qū)е聟f(xié)議無(wú)法履行或需要變更協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并與甲方協(xié)商解決。四、付款方式及時(shí)間1.付款方式：乙方應(yīng)將工傷賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.付款時(shí)間本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。在甲方與乙方辦理完勞動(dòng)關(guān)系解除手續(xù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]元）。對(duì)于停工留薪期工資及其他費(fèi)用，按照以下方式支付：[詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或提交虛假證明材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)扣除已支付的賠償款項(xiàng)，并要求甲方返還已領(lǐng)取的不當(dāng)?shù)美?。同時(shí)，甲方還應(yīng)按照違約行為給乙方造成損失的[X]%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于仲裁費(fèi)、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.如一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失及可得利益損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。3.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：____