醫(yī)院牙科門診協(xié)議書

醫(yī)院牙科門診協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有牙科治療需求，甲方具備提供牙科門診服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方牙科門診接受治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供全面的牙科門診服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、治療、預(yù)防保健等項(xiàng)目。具體服務(wù)項(xiàng)目如下：1.口腔檢查：對乙方口腔進(jìn)行全面檢查，包括牙齒、牙齦、牙周組織、口腔黏膜等，評估口腔健康狀況，確定是否存在齲齒、牙周炎、牙髓炎、口腔黏膜疾病等問題，并出具詳細(xì)的檢查報告。2.診斷：根據(jù)口腔檢查結(jié)果及乙方的癥狀表現(xiàn)，由甲方專業(yè)牙科醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，明確病情，制定個性化的治療方案。3.治療：牙齒治療：針對乙方牙齒存在的問題，如齲齒充填、根管治療、牙齒修復(fù)（包括烤瓷牙、全瓷牙、活動假牙、種植牙等）、牙齒美白、正畸治療等，按照科學(xué)合理的治療方法進(jìn)行操作，確保治療效果符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。牙周治療：對乙方患有牙周炎等牙周疾病進(jìn)行治療，包括齦上潔治、齦下刮治、牙周手術(shù)等，改善牙周組織健康狀況，預(yù)防牙齒松動和脫落?？谇火つぜ膊≈委煟横槍σ曳匠霈F(xiàn)的口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔白斑等口腔黏膜疾病，給予相應(yīng)的藥物治療、物理治療等，促進(jìn)疾病康復(fù)。4.預(yù)防保健：為乙方提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、使用牙線和漱口水的方法、合理飲食建議等，幫助乙方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。（二）服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。乙方應(yīng)在本協(xié)議約定的服務(wù)期限內(nèi)，按照甲方安排的時間和流程接受牙科門診服務(wù)。若乙方需要延長服務(wù)期限或更改服務(wù)內(nèi)容，應(yīng)提前與甲方協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（三）服務(wù)地點(diǎn)乙方接受牙科門診服務(wù)的地點(diǎn)為甲方醫(yī)院牙科門診，具體地址為[醫(yī)院牙科門診詳細(xì)地址]。甲方應(yīng)確保服務(wù)地點(diǎn)的環(huán)境整潔、設(shè)施齊全、設(shè)備先進(jìn)，能夠?yàn)橐曳教峁┌踩⑹孢m、便捷的就醫(yī)環(huán)境。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供牙科門診服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排治療時間、治療項(xiàng)目和治療方案。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款的情況下，有權(quán)暫停或終止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的牙科門診服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平的牙科醫(yī)生和護(hù)理人員為乙方提供服務(wù)，并確保服務(wù)過程符合醫(yī)療質(zhì)量控制要求。向乙方如實(shí)告知病情、治療方案、治療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等信息，保障乙方的知情權(quán)。在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等醫(yī)療行為前，應(yīng)取得乙方或其監(jiān)護(hù)人的書面同意。為乙方提供的病歷資料應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并妥善保管。乙方有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷資料。對乙方在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，應(yīng)及時進(jìn)行診斷和處理，并采取必要的救治措施。如因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。嚴(yán)格遵守國家物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取未提供服務(wù)的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等信息，對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)和選擇權(quán)。在接受治療過程中，有權(quán)要求甲方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供服務(wù)，對甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。對甲方的醫(yī)療行為如有疑問或異議，有權(quán)向甲方提出詢問和協(xié)商解決。如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為給其造成人身損害或財產(chǎn)損失的，有權(quán)依法要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷資料。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與病情有關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行檢查、診斷和治療。按照甲方安排的時間和流程接受治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動和人格尊嚴(yán)。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因逾期未支付費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在治療期間，應(yīng)注意自身安全，遵守醫(yī)囑，如有特殊情況應(yīng)及時告知甲方。如因乙方自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自中斷治療或轉(zhuǎn)院治療。如乙方擅自轉(zhuǎn)院治療，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用和后果由乙方自行承擔(dān)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照甲方醫(yī)院物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.在治療過程中，如因病情需要增加治療項(xiàng)目或使用特殊藥品、材料等，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方或其監(jiān)護(hù)人書面同意后實(shí)施。增加的費(fèi)用由乙方另行支付。（二）支付方式1.現(xiàn)金支付：乙方可在就診時直接向甲方支付現(xiàn)金。2.銀行卡支付：乙方可使用銀行卡（包括借記卡、信用卡）在甲方收費(fèi)處進(jìn)行刷卡支付。3.第三方支付：乙方可通過甲方支持的第三方支付平臺（如微信支付、支付寶支付等）進(jìn)行在線支付。4.醫(yī)保支付：如乙方參加了基本醫(yī)療保險或其他商業(yè)醫(yī)療保險，可按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。乙方應(yīng)在就診時向甲方提供有效的醫(yī)保憑證，甲方按照醫(yī)保結(jié)算流程為乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。醫(yī)保報銷后的自付費(fèi)用由乙方按照本協(xié)議約定支付方式支付給甲方。（三）費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)在乙方每次就診結(jié)束后，為乙方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單。乙方對費(fèi)用清單如有疑問，可在收到清單后的[具體期限]內(nèi)提出查詢要求，甲方應(yīng)及時給予解答。2.乙方應(yīng)在治療結(jié)束后[具體期限]內(nèi)結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用。如乙方逾期未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)按照每日[逾期付款違約金比例]收取逾期付款違約金。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取未提供服務(wù)的費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[多收費(fèi)用違約金比例]向乙方支付違約金。3.若甲方未按照約定向乙方提供病歷資料或病歷資料存在虛假、不完整、不準(zhǔn)確等情況，導(dǎo)致乙方無法正常行使知情權(quán)或影響乙方后續(xù)治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方不如實(shí)向甲方告知病情、過敏史、家族病史等與病情有關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意擅自中斷治療或轉(zhuǎn)院治療，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用和后果由乙方自行承擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。4.若乙方違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常秩序或?qū)ζ渌颊咴斐刹涣加绊懙模追接袡?quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、罰款等處罰措施。如因乙方行為給甲方或其他第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[保密期限]年。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的情形，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。3.若乙方出現(xiàn)嚴(yán)重違反本協(xié)議約定或甲方醫(yī)院規(guī)章制度的行為，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.若甲方出現(xiàn)嚴(yán)重違反本協(xié)議約定或國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的行為，乙方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（三）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫的地址、聯(lián)系方式等信息為雙方有效送達(dá)地址。任何一方變更送達(dá)地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)提前[通知期限]日書面通知對方。否則，按照原送達(dá)地址或聯(lián)系方式送達(dá)的相關(guān)文件視為已有效送達(dá)。2.一方按照本協(xié)議約定向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知、函件等書面文件，可通過郵寄、專人送達(dá)、電子郵件等方式送達(dá)。以郵寄方式送達(dá)的，自郵件發(fā)出之日起[郵寄送達(dá)期限]日視為送達(dá)；以專人送達(dá)方式送達(dá)的，以對方簽收之日視為送達(dá)；以電子郵件方式送達(dá)的，自郵件進(jìn)入對方指定郵箱之日視為送達(dá)。（四）協(xié)議生效與份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。