醫(yī)療糾紛退錢協議書

醫(yī)療糾紛退錢協議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系方式：__________________地址：__________________乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系方式：__________________鑒于患者在乙方接受醫(yī)療服務過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，現經雙方友好協商，就退還相關費用事宜達成如下協議：一、醫(yī)療服務具體情況說明1.醫(yī)療服務內容患者于[具體日期]至乙方[科室名稱]就診，接受了[詳細的醫(yī)療服務項目，如手術名稱、檢查項目、治療手段等]。2.醫(yī)療服務過程簡述在治療過程中，乙方為患者實施了[簡述醫(yī)療服務開展的大致流程]，但后續(xù)出現了[具體說明引發(fā)糾紛的情況，例如治療效果未達預期、出現并發(fā)癥等]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對醫(yī)療糾紛進行合理說明和解釋?；卺t(yī)療糾紛，有權依據本協議要求乙方退還相應費用。2.義務如實向乙方陳述自身病情及就醫(yī)過程中的相關情況，提供真實有效的個人信息及病歷資料等。積極配合乙方進行醫(yī)療糾紛的處理及相關調查工作。（二）乙方權利與義務1.權利有權對醫(yī)療糾紛的事實情況進行調查核實，并依據相關法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范進行說明和解釋。在證明自身醫(yī)療行為無過錯或過錯與退費事項無直接關聯的情況下，有權拒絕甲方不合理的退費要求。2.義務向甲方詳細說明醫(yī)療糾紛產生的原因、經過及相關醫(yī)療情況。根據本協議約定，及時、足額地向甲方退還相應費用。妥善保管與醫(yī)療糾紛相關的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，以備后續(xù)查證。三、費用退還明細及方式（一）費用退還明細經雙方核對確認，乙方應向甲方退還的費用明細如下：1.已支付的醫(yī)療費用掛號費：[X]元檢查費：[X]元（包含[具體檢查項目及金額，如血常規(guī)[X]元、CT[X]元等]）治療費：[X]元（包含[具體治療項目及金額，如手術費[X]元、藥物治療費[X]元等]）護理費：[X]元其他費用：[X]元（如有，請詳細說明）以上各項費用總計：[X]元。2.因醫(yī)療糾紛額外產生的費用后續(xù)檢查費：[X]元（因糾紛后進行進一步檢查的費用，詳細說明檢查項目及金額）轉院費：[X]元（若因糾紛導致患者轉至其他醫(yī)療機構就醫(yī)產生的轉院費用）誤工費：[X]元（根據患者實際誤工天數及收入情況計算，需提供相關證明材料）營養(yǎng)費：[X]元（根據患者實際營養(yǎng)需求及醫(yī)囑確定）精神損害撫慰金：[X]元（考慮到醫(yī)療糾紛對患者精神造成的損害，雙方協商確定）以上額外產生費用總計：[X]元。（二）費用退還方式乙方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內，將上述應退還的全部費用共計人民幣[X]元，以銀行轉賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協議約定，故意隱瞞或歪曲事實、提供虛假信息，導致乙方做出錯誤判斷或遭受損失的，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方為處理糾紛所支付的調查費用、律師費用、賠償費用等，并應按照應退還費用總額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方立即退還全部應退費用，同時按照應退還費用總額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方拒絕退還費用或故意拖延、推諉，給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方為維權所支付的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[具體日期