11《生命體征的評估與護(hù)理》第十一章

第十一章生命體征的評估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)——目錄CONTENTS

第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理

第二節(jié)

脈搏的評估與護(hù)理

第三節(jié)

呼吸的評估與護(hù)理

第四節(jié)

血壓的評估與護(hù)理體溫的評估與護(hù)理第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理體溫是指人體的溫度。體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動等過程不斷產(chǎn)熱的結(jié)果，由糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。三大營養(yǎng)物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)代謝時(shí)釋放出能量并轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫。相對恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動的重要條件。根據(jù)生理功能和體溫分布區(qū)域，將體溫分為體核溫度和體表溫度。體核溫度是指身體內(nèi)部（胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)）的溫度，體表溫度是指身體表層的溫度。體表溫度測量方便，故在臨床上經(jīng)常使用。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化（一）正常體溫由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、腋窩、直腸處的溫度來表示體溫。在3種測量方法中，直腸溫度最接近人體深部溫度，但日常工作中腋溫測量最方便。通常所說的正常體溫不是一個具體的體溫點(diǎn)，而是一個范圍，該范圍如表11-1所示。表11-1成人體溫正常范圍及平均值部

位正常范圍平均溫度口溫36.3～37.2℃（97.3～99.0℉）37.0℃（98.6℉）肛溫36.5～37.7℃（97.7～99.9℉）37.5℃（99.5℉）腋溫36.0～37.0℃（96.8～98.6℉）36.5℃（97.7℉）第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化體溫可隨晝夜、年齡、性別等差異及活動、藥物等的影響而出現(xiàn)生理性變化，但變化范圍很小，一般不超過0.5～1.0℃。影響體溫的生理因素主要有以下幾種：1第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化23第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化45第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化6第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是指由致熱源的作用，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使得體溫超出正常范圍。37.3～38.0℃如患結(jié)核病、風(fēng)濕熱時(shí)發(fā)熱。1．臨床分級38.1～39.0℃如患一般感染性疾病時(shí)發(fā)熱。39.1～41.0℃如患急性感染疾病時(shí)發(fā)熱。41.0℃以上如中暑時(shí)發(fā)熱。以口腔溫度為例，發(fā)熱分級如下：第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高2．發(fā)熱的過程（1）體溫上升期此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱，在各種致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱功能出現(xiàn)病理改變，使產(chǎn)熱量增多，皮膚內(nèi)汗腺、毛細(xì)血管收縮，散熱減少，產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，機(jī)體發(fā)生一系列臨床癥狀，患者皮膚蒼白、干燥無汗、發(fā)涼、畏寒，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的形式有兩種：驟升和漸升。驟升指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，患者出現(xiàn)惡寒、抖動，多見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等；漸升指體溫在數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，多見于傷寒等。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高2．發(fā)熱的過程（2）高熱持續(xù)期此期的特點(diǎn)就是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。由于體溫升高，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱較正常多；同時(shí)，由于皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，血流量增加，散熱也相應(yīng)增加。患者表現(xiàn)為面色潮紅、皮膚灼熱、皮膚及口唇干燥、呼吸和脈搏加快。根據(jù)疾病及治療效果的不同，此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)周。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高2．發(fā)熱的過程（3）退熱期在退熱期，病因消除，致熱源的作用逐漸減弱以至消失，體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)逐漸降回正常水平。此期體溫的變化特點(diǎn)是產(chǎn)熱開始趨于正常，而此時(shí)的血液溫度仍高于調(diào)定點(diǎn)閾值，故皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張，汗腺分泌增加，表皮出汗，散熱大于產(chǎn)熱，體溫下降，直至恢復(fù)正常。體溫下降的方式有兩種：驟降和漸降。驟降指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，多見于大葉性肺炎、瘧疾，體溫驟降時(shí)由于大量出汗，喪失大量體液，年老體弱及患有心血管疾病者，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢冰冷等虛脫現(xiàn)象，應(yīng)注意加強(qiáng)病情觀察；漸降指體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常，多見于傷寒、風(fēng)濕熱。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高3．常見熱型熱型是指將不同時(shí)間測得的體溫繪制在體溫單上，互相連接而構(gòu)成的體溫曲線。通過觀察熱型，可協(xié)助診斷疾病。常見熱型如下（見圖11-1）：01稽留熱：指體溫在39～40℃以上水平，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。02弛張熱：指體溫在39℃以上，24h內(nèi)波動幅度大于1℃，但最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。03間歇熱：指體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后又迅速降至正常，經(jīng)過1天或數(shù)天間歇后，又重復(fù)前一個周期，高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)。多見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。04不規(guī)則熱：指體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高3．常見熱型圖11-1常見熱型

（a）稽留熱

（b）弛張熱

（c）間歇熱（d）不規(guī)則熱第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（1）病情觀察每隔4h測量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常連續(xù)3天后，改為每日測量2次。同時(shí)密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸和血壓，以及發(fā)熱類型、程度、過程、伴隨癥狀。如有異常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（2）降溫可根據(jù)患者情況采用物理降溫法。體溫超過39℃時(shí)，可實(shí)施局部降溫，用冰袋冷敷頭部及體表大動脈處；體溫超過39.5℃時(shí)，可考慮實(shí)施全身降溫，給予乙醇擦浴、溫水擦浴、冰鹽水灌腸等。也可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，主要應(yīng)用退熱藥，以擴(kuò)張血管，增加出汗量，加速散熱。施行各種降溫措施后，除嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)外，應(yīng)在30min后復(fù)測體溫1次，并做好記錄和交班。在體溫上升期，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，增加臥具和衣著。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（3）飲食調(diào)養(yǎng)注意補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。高熱時(shí)患者代謝增加，體液消耗增多，呼吸加快，退熱時(shí)皮膚出汗增多，水分大量丟失，應(yīng)鼓勵患者多飲水，每天應(yīng)攝入2500～3000mL，以補(bǔ)充體液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。高熱患者消化吸收功能降低，而機(jī)體分解代謝增加，能量消耗增多，應(yīng)及時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，宜少食多餐。進(jìn)食方法可采用口服和鼻飼，對于不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補(bǔ)充水分、營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（4）保證休息高熱時(shí)由于新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，患者的體質(zhì)往往虛弱，應(yīng)采取舒適的體位，囑其臥床休息，同時(shí)保持病室安靜，避免噪聲。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（5）預(yù)防并發(fā)癥1）口腔護(hù)理：發(fā)熱時(shí)由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，加之身體抵抗力、自理能力下降，易致病原體繁殖，引起口腔炎癥和黏膜潰瘍。故應(yīng)在晨起、餐后、睡前為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。2）皮膚護(hù)理：患者在退熱期往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)幫患者擦干汗液，保持皮膚的清潔、干燥，更換衣服和床單，防止受涼感冒。對于長期持續(xù)活動能力下降的高熱者，應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。3）安全護(hù)理：高熱患者出現(xiàn)躁動不安、譫妄癥狀時(shí)，應(yīng)注意防止其墜床、舌咬傷，必要時(shí)用床檔、約束帶固定患者。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（一）體溫過高4．發(fā)熱患者的護(hù)理措施（6）心理護(hù)理正確評估體溫上升期患者由于突然發(fā)冷、面色蒼白而出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)。對各期體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋，以緩解其緊張情緒。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（二）體溫過低體溫低是指由于各種原因?qū)е碌捏w溫低于正常范圍。當(dāng)體溫低于35℃時(shí)，稱為體溫不升或體溫過低。體溫過低常由散熱過多、產(chǎn)熱過少或體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起。例如，長時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中使機(jī)體散熱過多過快；早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)，使熱量散失；重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、末梢循環(huán)不良等都會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損。體溫過低是一種危險(xiǎn)的信號，常提示病情嚴(yán)重和不良預(yù)后。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（二）體溫過低23～25℃1．臨床分級＜30℃此時(shí)瞳孔散大，對光反射消失。30～32℃32～35℃以口腔溫度為例，體溫過低的分級如下：第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（二）體溫過低2．臨床表現(xiàn)體溫不升、顫抖、皮膚蒼白冰冷、口唇呈紫色、血壓降低、心跳及呼吸頻率減慢、脈搏細(xì)弱，體溫下降到一定程度時(shí)可能出現(xiàn)意識障礙。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、異常體溫的評估與護(hù)理（二）體溫過低2．臨床表現(xiàn)1）觀察病情2）采取保暖措施3）病因治療4）做好搶救準(zhǔn)備5）心理護(hù)理每小時(shí)測量體溫1次，直至體溫恢復(fù)至正常且穩(wěn)定；同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。保持室溫在22～24℃；采取保暖措施，如增加被褥、給予熱水袋熱敷或電熱毯加溫、給予熱飲料等，以提高機(jī)體溫度。采取保暖措施時(shí)應(yīng)注意防止?fàn)C傷。采取積極的治療措施，去除引起體溫過低的病因，以使體溫逐漸恢復(fù)正常。準(zhǔn)備好搶救物品，必要時(shí)專人護(hù)理。對于意識清醒的患者，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，做好心理護(hù)理。第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1．玻璃汞柱式體溫計(jì)玻璃汞柱式體溫計(jì)又稱玻璃水銀體溫計(jì)，為國內(nèi)目前最常用的普通體溫計(jì)，主要結(jié)構(gòu)為外標(biāo)刻度、內(nèi)部真空的毛細(xì)玻璃管。毛細(xì)玻璃管頭端為金屬端，末端有一個貯水銀槽，里面注有一定量的水銀。當(dāng)貯水銀槽受熱后，水銀膨脹沿玻璃管上升，其上升的高度與受熱程度成正比。玻璃管和貯水銀槽之間有一凹陷處，使水銀遇冷時(shí)不下降，以便檢視溫度。華氏表的刻度為94～108℉，每小格0.2℉；攝氏表的刻度為35～42℃，每一小格為0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度處用較粗的線標(biāo)記，便于辨認(rèn)體溫度數(shù)，在37℃刻度處以紅色標(biāo)記以示醒目，如圖11-2所示。圖11-2華氏表與攝氏表第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1．玻璃汞柱式體溫計(jì)根據(jù)測量的部位不同，玻璃汞柱式體溫計(jì)分為口表、肛表、腋表3種，如圖11-3所示?？诒砗透乇淼牟ＡЧ懿糠殖嗜忡R狀，腋表的玻璃管部分呈扁平狀?？诒砗鸵副淼慕饘俣溯^細(xì)長，有助于測溫時(shí)擴(kuò)大接觸面；肛表的金屬端較粗短，可防止插入肛門時(shí)折斷或損傷黏膜。圖11-3玻璃汞柱式體溫計(jì)的種類口表肛表腋表第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造2．電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)由電子感溫器及顯示器等部件組成，采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示器顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高。電子體溫計(jì)分醫(yī)院用和個人用兩種，如圖11-4所示。使用時(shí)，將探頭插入一次性塑膠護(hù)套中置于所測部位，當(dāng)體溫計(jì)發(fā)出蜂鳴聲，再持續(xù)3s后即可讀取溫度。塑膠護(hù)套為一次性使用，用畢可丟棄。圖11-4電子體溫計(jì)醫(yī)院用電子體溫計(jì)個人用電子體溫計(jì)第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造3．可棄式化學(xué)體溫計(jì)可棄式化學(xué)體溫計(jì)又稱化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)，為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去，如圖11-5所示。其構(gòu)造為一特殊的紙板條，其上含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在體溫計(jì)受熱后的45s內(nèi)能按特定的溫度改變點(diǎn)狀薄片的顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測溫度。此種體溫計(jì)適用于測量口腔溫度，放在口內(nèi)測量需1min。圖11-5可棄式化學(xué)體溫計(jì)第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計(jì)的消毒與檢查1．消毒防止交叉感染。目的盛有消毒液的容器2個、清潔帶蓋方盒1個、離心機(jī)1臺、小毛巾1塊。用物準(zhǔn)備消毒方法分兩種。一是患者單獨(dú)使用的體溫計(jì)，用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水沖凈后擦干；二是集體測量體溫后的體溫計(jì)，用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出，用離心機(jī)將水銀甩至35℃以下再放入另一消毒液容器內(nèi)進(jìn)行第二次浸泡，半小時(shí)后取出，再用流動的清水沖洗，擦干后整齊排放在帶蓋方盒中備用。實(shí)施第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計(jì)的消毒與檢查1．消毒①切忌用40℃以上的熱水浸泡體溫計(jì)，以免水銀過度膨脹，引起爆裂；②一般情況下，盛消毒液的容器和盛清潔體溫計(jì)的容器應(yīng)每周2次高壓蒸汽滅菌消毒，同時(shí)更換消毒液，門診、急診用量大，應(yīng)每天更換消毒液和冷開水；③肛表應(yīng)另備用物，不可與口表一起消毒。注意事項(xiàng)第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計(jì)的消毒與檢查2．檢查保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。目的體溫計(jì)、清潔帶蓋方盒1個、盛有溫水的容器1個、溫水（36～40℃）、水溫計(jì)1支、小毛巾1塊、離心機(jī)1臺。用物準(zhǔn)備將全部體溫計(jì)的水銀甩在35℃以下，于同一時(shí)間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視。若體溫計(jì)示數(shù)相差0.2℃或以上、水銀柱自動下降、水銀柱有裂隙，則不能使用。將質(zhì)量合格的體溫計(jì)用小毛巾擦干，放入清潔帶蓋方盒中備用。實(shí)施第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（三）體溫測量法1）判斷體溫有無異常。2）監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3）為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋測量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：①著裝整潔，修剪指甲，洗手；②了解患者病情、臨床診斷、心理狀態(tài)等，判斷患者的合作理解程度。操作前準(zhǔn)備第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（三）體溫測量法3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解測量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，消除緊張心理；②囑患者于測量前30min去除會影響測量結(jié)果的行為或活動，如進(jìn)食、飲水、熱敷、洗澡、坐浴、灌腸及劇烈運(yùn)動；③協(xié)助患者取舒適體位。4）用物準(zhǔn)備：①發(fā)表時(shí)的用物：治療盤1個、帶蓋方盒（內(nèi)鋪干紗布）1個、體溫計(jì)（置于帶蓋方盒內(nèi)）若干支、干紗布1塊（置于帶蓋方盒內(nèi)）、護(hù)士工作表1塊。②取表時(shí)的用物：彎盤（內(nèi)鋪干紗布）1個、乙醇紗布1塊、護(hù)士工作表1塊、筆1支、記錄單1張。③測量肛溫用物：除準(zhǔn)備肛溫表和以上用物外，還需準(zhǔn)備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙，另備彎盤。5）環(huán)境準(zhǔn)備：①病室環(huán)境清潔、安靜，光線明亮；②陪護(hù)人員離開病室；③測肛溫時(shí)，用屏風(fēng)遮擋患者，維護(hù)患者隱私。操作前準(zhǔn)備第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（三）體溫測量法操作步驟、要點(diǎn)及說明見教材表11-2所示。操作步驟1）清點(diǎn)和檢查：測溫前后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)目，并檢查有無破損，水銀是否在35℃以下。2）根據(jù)病情選擇合適的測溫方法：①測肛溫：適用于嬰幼兒，以及精神異常、意識不清及需要較準(zhǔn)確體溫的患者；不宜用于有直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死的患者。②測口溫：不宜用于嬰幼兒，以及昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸的患者。③測腋溫：不宜用于腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者。注意事項(xiàng)第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理二、體溫的測量（三）體溫測量法3）排除影響因素：當(dāng)患者有進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷/熱敷等情況時(shí)，應(yīng)間隔30min后再測量相應(yīng)部位的體溫。4）防止體溫計(jì)損壞：由于體溫計(jì)貯水銀槽處較薄，用力不當(dāng)易破碎，故操作時(shí)應(yīng)輕拿輕放；甩表時(shí)捏緊體溫計(jì)玻璃端，以前臂帶動手腕用力向下甩，注意避開硬物，以防碰碎體溫計(jì)。5）確保準(zhǔn)確：為保證測量數(shù)值的準(zhǔn)確，取放體溫計(jì)時(shí)，手不能觸及體溫計(jì)金屬端。6）及時(shí)應(yīng)對體溫計(jì)破損：測口溫時(shí)，囑咐患者勿用牙咬體溫計(jì)，勿說話，防止體溫計(jì)滑落或咬斷。若患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即漱口清除玻璃碎屑，以免損傷口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，與水銀形成絡(luò)合物，防止水銀被吸收；若病情允許，可食粗纖維食物，促進(jìn)水銀的排出。7）消毒清洗體溫計(jì)：回收體溫計(jì)后，應(yīng)先消毒再清洗，以避免致病微生物污染環(huán)境；若有測量不同部位體溫的體溫計(jì)，應(yīng)分別消毒并備用。注意事項(xiàng)脈搏的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理脈搏是動脈脈搏的簡稱，是指在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動引起的動脈管壁的搏動。當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動脈，主動脈的血壓升高，管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降，管壁彈性回縮。這種收縮和擴(kuò)張沿著動脈管壁向前傳導(dǎo)形成了脈搏。一、正常脈搏及其生理性變化第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）正常脈搏02010403脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4∶1。成人安靜狀態(tài)下的脈率為60～100次/min。脈律：指每分鐘心動周期間隔的時(shí)間，反映左心室的收縮情況。正常的脈搏搏動受心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)控制，均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱：指血流沖擊血管壁的力量強(qiáng)度的大小。脈搏強(qiáng)弱取決于動脈的充盈程度、脈壓大小及動脈壁的彈性。正常的脈搏搏動強(qiáng)弱相等。動脈壁的情況：正常的動脈壁光滑、柔軟，有彈性。一、正常脈搏及其生理性變化第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）生理性變化010203041）年齡一般嬰幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，高齡時(shí)稍微加快。2）性別女性的脈搏比同齡男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3）活動、情緒進(jìn)食、運(yùn)動和情緒激動時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性脈率加快，休息睡眠時(shí)則脈率減慢。4）藥物、飲食使用興奮劑、飲濃茶或咖啡及進(jìn)食可使脈率加快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物和禁食可使脈率減慢。二、異常脈搏的評估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）常見的異常脈搏1．脈率異常1）速脈：又稱心動過速，是指成人在安靜狀態(tài)下脈率超過100次/min。多見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足的患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/min，兒童則增加15次/min。2）緩脈：又稱心動過緩，是指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/min。多見于顱內(nèi)壓增高、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退的患者。二、異常脈搏的評估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）常見的異常脈搏2．節(jié)律異常1）間歇脈：亦稱早搏或期前收縮，是指在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。間歇脈不影響單位時(shí)間內(nèi)的基本脈率，但間隔時(shí)間出現(xiàn)異常。根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的頻率，間歇脈分為偶發(fā)與頻發(fā)，頻發(fā)的間歇脈常是心臟病變的表現(xiàn)。頻發(fā)的期前收縮據(jù)臨床表現(xiàn)又可分為無規(guī)律及有規(guī)律，有規(guī)律的期前收縮常為二聯(lián)律或三聯(lián)律。若每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律；兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。2）脈搏短絀：又稱絀脈，是指在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，觸診時(shí)可感到脈搏細(xì)速且極不規(guī)則。它的發(fā)生機(jī)制是病理原因?qū)е滦募∈湛s力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動不能引起周圍血管搏動，造成脈率低于心率。多見于心房纖維顫動的患者。二、異常脈搏的評估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）常見的異常脈搏3．強(qiáng)弱異常1）洪脈：是指觸脈搏時(shí)，感覺脈搏強(qiáng)大而有力。這是由心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大所致。多見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全的患者。正常人運(yùn)動后、情緒激動時(shí)也常觸診到洪脈。2）絲脈：又稱細(xì)脈，是指觸脈搏時(shí)，感覺脈搏細(xì)弱無力，扣之如絲。這是由心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，或動脈充盈度降低所致。多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。3）交替脈：是指觸脈搏時(shí)，感覺脈搏搏動節(jié)律正常，但強(qiáng)弱不一，交替出現(xiàn)。當(dāng)心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)時(shí)，引起脈搏搏動強(qiáng)弱不等，為心肌損害的一種表現(xiàn)。多見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。二、異常脈搏的評估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）常見的異常脈搏3．強(qiáng)弱異常4）水沖脈：是指觸脈搏時(shí)，感覺脈搏驟起驟落，猶如洪水沖涌，急促有力。這是由收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓差增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血的患者。檢查方法是將患者前臂抬高過頭，檢查者用手緊握患者手腕掌面，可明顯感知水沖脈。5）奇脈：是指在吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的脈象。這是由左心室搏出量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的患者，是心包填塞重要體征之一。4．動脈壁異常當(dāng)動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時(shí)，動脈管壁變硬，呈纖曲狀，診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上，多見于動脈硬化的患者。二、異常脈搏的評估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理措施加強(qiáng)觀察：觀察患者脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動脈壁的情況；觀察藥物療效及不良反應(yīng)。充分休息：根據(jù)病情指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)活動，以減少心肌耗氧量。急救準(zhǔn)備：備齊常用的治療心臟疾患的藥物和用于檢查治療的儀器，如心電圖機(jī)、心電除顫儀等。根據(jù)病情實(shí)施氧療。心理護(hù)理：有針對性地護(hù)理患者的心理，緩解患者的緊張、恐懼情緒。健康教育：指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化，情緒穩(wěn)定，戒煙限酒，勿用力排便，自我觀察藥物的不良反應(yīng)，學(xué)習(xí)簡單的急救技巧。三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（一）脈搏測量的部位凡靠近骨骼的淺表大動脈，均可用于診脈。因橈動脈診脈部位方便，患者也樂于接受，所以是最常用的診脈部位；其次還有顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動脈等，如圖11-9所示。圖11-9常用的脈搏測量部位三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）脈搏測量的方法1）判斷脈搏是否異常。2）動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟情況。3）為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋脈搏測量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準(zhǔn)備：①使患者了解測量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)；②囑患者消除緊張心理，保持身心處于安靜狀態(tài)。4）環(huán)境準(zhǔn)備：病室環(huán)境清潔、安靜，光線充足。5）用物準(zhǔn)備：護(hù)士工作表1個、筆1支、記錄本1個、聽診器（必要時(shí)）。操作前準(zhǔn)備三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）脈搏測量的方法操作步驟、要點(diǎn)及說明如表11-4所示。操作步驟操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對攜用物至患者床旁，核對患者并解釋確認(rèn)患者（2）體位患者取仰臥位或坐位，手腕自然伸展，掌心向上，手臂放舒適位便于護(hù)士測量（3）測量護(hù)士示指、中指和無名指的指腹放于患者手腕部橈動脈上，壓力大小以能清楚觸及脈搏為宜（見圖11-10）壓力大小適中，以免影響結(jié)果判斷（4）計(jì)數(shù)正常脈搏測量30s，將所測脈搏數(shù)乘以2即得脈率。若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率、另一人測脈搏（見圖11-11），由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時(shí)1分鐘測量時(shí)需注意脈律、脈搏強(qiáng)弱等情況心臟聽診部位為左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處（5）記錄1）方式：次/min，如70次/min2）脈搏短絀：以分?jǐn)?shù)式記錄，如心率150次/min，脈率60次/min，則應(yīng)寫成150/60次/min

（6）繪制將測量結(jié)果繪制在體溫單上體溫曲線繪制見第18章表11-4脈搏測量法三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）脈搏測量的方法圖11-10橈動脈測量法圖11-11脈搏短絀測量法三、脈搏的測量第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理（二）脈搏測量的方法1）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。2）測同一患者脈搏，最好固定觸診部位，因?yàn)閯用}大小或位置不同，脈搏性質(zhì)也會有所差異。3）為偏癱或肢體有損傷的患者測脈率，應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免因患側(cè)肢體血液循環(huán)不良而影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。4）環(huán)境溫度較低時(shí)，如需給脈搏短絀的患者聽診心率，應(yīng)以手掌摩擦聽診器胸件的膜面，使之溫暖，避免因冰冷的聽診器突然接觸患者皮膚，引起患者肌肉顫動，影響測量結(jié)果。5）測量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱，以及動脈管壁的彈性、緊張度等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄，同時(shí)應(yīng)給患者進(jìn)行合理解釋和心理安慰。注意事項(xiàng)呼吸的評估與護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理呼吸是機(jī)體不斷從外界環(huán)境攝取氧氣并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外的過程，是機(jī)體維持生命活動和內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的生理功能之一。機(jī)體的各種病理因素都會不同程度地對呼吸功能產(chǎn)生影響，呼吸關(guān)聯(lián)著生命的存在，一旦呼吸停止，生命也將終止。所以，護(hù)士必須掌握正確的觀察呼吸的方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)瀕危呼吸征象，并能夠熟練、迅速地采取呼吸支持技術(shù)。一、正常呼吸及其生理性變化第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）正常呼吸正常呼吸應(yīng)在身心安靜狀態(tài)下，從呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)度和呼吸方式等方面觀察。正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸是自發(fā)的，可受意識控制，為16～20次/min。一般呼吸與脈率之比為1∶4。通常女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動為主，故形成胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，形成腹式呼吸。一、正常呼吸及其生理性變化第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（二）生理性變化二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察呼吸過速呼吸過緩又稱氣促，是指成人呼吸超過24次/min，呼吸節(jié)律仍然規(guī)則。常見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全的患者。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/min。是指成人呼吸低于12次/min，呼吸節(jié)律仍然規(guī)則。常見于顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑過量的患者，突發(fā)的劇痛反而會使呼吸暫停。1．頻率異常二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察2．節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施氏呼吸，是一種周期性的呼吸異常，由淺慢逐漸變成深快，然后再由深快變成淺慢，暫停數(shù)秒鐘后，又開始上述狀態(tài)的呼吸，周而復(fù)始像潮水漲退樣。0102間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔一個短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。0304嘆氣樣呼吸表現(xiàn)為在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，但若頻繁發(fā)作，則可能有顱內(nèi)壓增高或?yàn)榕R終前的表現(xiàn)。點(diǎn)頭呼吸又稱胸鎖乳突肌性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨著呼吸上下移動，呈點(diǎn)頭狀態(tài)。這是呼吸中樞衰竭或極度呼吸困難的表現(xiàn)。節(jié)律異常二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察3．深淺度異常深度呼吸淺快呼吸又稱庫斯莫呼吸，是一種深大而規(guī)則的呼吸，可見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者。是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，常見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹腔積液和肥胖及有肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等的患者。若呈嘆息樣，多見于瀕死的患者。二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察4．聲音異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多由聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等的患者。表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由大氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積而不能及時(shí)排出導(dǎo)致。常見于深昏迷、腦出血的患者，也可見于臨終前患者，由于肌肉松弛，舌后墜而部分阻塞喉部。二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察5．呼吸困難132由上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入氣道不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓增高所致?；颊弑憩F(xiàn)為吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長于呼氣，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）。常見于喉頭水腫或氣管、喉頭有異物的患者。吸氣性呼吸困難由下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致?；颊弑憩F(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長于吸氣。常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。呼氣性呼吸困難由廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。患者表現(xiàn)為呼氣、吸氣均費(fèi)力，伴隨呼吸淺而快。常見于肺部感染、胸腔大量積液和氣胸的患者。混合性呼吸困難二、異常呼吸的評估及護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理（二）異常呼吸的護(hù)理1）協(xié)助治療根據(jù)醫(yī)囑給藥；給予氧氣吸入或使用呼吸機(jī)，以提高動脈血中的氧含量，促進(jìn)氣體交換，從而改善呼吸困難。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤，以減少呼吸道不適感；提供安靜環(huán)境以利于患者休息，減少耗氧量。2）改善環(huán)境3）監(jiān)測呼吸4）氣道通暢5）心理護(hù)理6）健康教育觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律的變化，以及有無呼吸困難及其他伴隨癥狀。及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者有效咳嗽，進(jìn)行體位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時(shí)采取機(jī)械吸痰等措施，以保持呼吸道通暢。多與患者接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒變化，給予患者心理支持，針對病情給予患者合理的解釋和心理安慰。向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)呼吸檢測的重要性，告知患者戒煙限酒，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣；教會患者有效咳痰、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練方法。三、呼吸的測量第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理1）判斷呼吸有無異常。2）監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3）為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋呼吸測量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手。3）患者準(zhǔn)備：①協(xié)助患者取舒適體位；②通過介紹操作過程，消除患者的緊張心理，使其身心處于安靜狀態(tài)。4）用物準(zhǔn)備：護(hù)士工作表1個、記錄本1個、筆1支、棉簽少許（必要時(shí)）。5）環(huán)境準(zhǔn)備：病室環(huán)境整潔、安靜，光線充足。操作前準(zhǔn)備三、呼吸的測量第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理操作步驟、要點(diǎn)及說明如表11-5所示。操作步驟表11-5呼吸測量法操作步驟操作要點(diǎn)操作說明（1）核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名，取得患者的理解與合作確認(rèn)患者（2）體位協(xié)助患者取舒適體位避免引起患者緊張（3）方法護(hù)士將手放在患者的診脈部位，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏女性以胸式呼吸為主，男性和兒童以腹式呼吸為主（4）觀察1）觀察一般患者胸部或腹部起伏情況，一起一伏（即一吸一呼）為呼吸1次2）危重患者呼吸微弱不宜觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的情況協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)（5）計(jì)數(shù)一般成人和兒童計(jì)30s，所得數(shù)值乘以2即為呼吸頻率呼吸異常者及嬰幼兒應(yīng)測量1min（6）記錄記錄呼吸，將測得結(jié)果記錄在體溫單上（醫(yī)療文件的使用與保管見第18章）三、呼吸的測量第三節(jié)呼吸的評估與護(hù)理1）幼兒在測量肛溫時(shí)?？摁[而影響呼吸的型態(tài)，所以對幼兒宜先測量呼吸，再測其他生命體征。2）測量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評估患者的整體呼吸狀況。注意事項(xiàng)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理血壓是指心臟收縮和舒張時(shí)，流動著的血液對血管壁施加的側(cè)壓力。血壓一般是指動脈血壓，如無特別注明，是指肱動脈的血壓。當(dāng)心室收縮時(shí)，流經(jīng)主動脈的血液對動脈管壁形成的最大壓力，稱為收縮壓；當(dāng)心室舒張時(shí)，血液對血管壁產(chǎn)生的壓力降至低點(diǎn)，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之間的差稱為脈壓。一個心動周期中的每一瞬間動脈血壓的平均值為平均動脈壓，舒張壓加1/3脈壓差即為平均動脈壓。一、正常血壓及其生理變化第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）正常血壓臨床上測量血壓一般以肱動脈的血壓為準(zhǔn)。安靜狀態(tài)下，正常成人的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓以毫米汞柱（mmHg）或千帕（kPa）為單位，兩者的換算公式為1kPa＝7.5mmHg；1mmHg＝0.133kPa。一、正常血壓及其生理變化第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（二）生理性變化年齡血壓隨年齡增長而逐漸增高，收縮壓和舒張壓均有增高趨勢，以收縮壓增高顯著，如表11-6所示。表11-6各年齡組的平均血壓年齡血壓/mmHg年齡血壓/mmHg1個月84/5414～17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140～160/80～9010～13歲115/65

一、正常血壓及其生理變化第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（二）生理性變化性別青春期前的男女血壓差別不顯著。成年男子的血壓比成年女性略高約5mmHg。女性更年期前血壓略低于男性，更年期后又逐漸升高，與男性差不多。晝夜和睡眠受生物鐘規(guī)律的影響，夜間血壓最低，傍晚血壓最高。睡眠不佳時(shí)，血壓可稍增高。在睡眠的不同時(shí)段，相對血壓也有所不同：在非快速動眼睡眠階段，血壓下降；在快速動眼睡眠階段，血壓可短暫升高。環(huán)境寒冷環(huán)境中，由于末梢血管收縮，血壓可略有升高；高溫環(huán)境中，由于皮膚血管擴(kuò)張，血壓可略下降。一、正常血壓及其生理變化第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（二）生理性變化體位一般情況下，立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，這與重力代償機(jī)制有關(guān)。但長期臥床、貧血或使用降壓藥物的患者，若由臥位變成立位，可出現(xiàn)頭暈、心慌等直立性低血壓表現(xiàn)。身體部位一般下肢比上肢血壓高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），右上肢高于左上肢10～20mmHg（1.33～2.67kPa）。其他緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高，舒張壓升高不明顯。此外，進(jìn)食、劇烈運(yùn)動、吸煙、飲酒都會對血壓有一定的影響。二、異常血壓的評估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）常見的異常血壓1．高血壓關(guān)于高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，目前基本上采用1999年2月世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定的高血壓治療指南中的定義：在未使用降壓藥的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和（或）或舒張壓≥90mmHg。成人高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)如表11-7所示。患者收縮壓與舒張壓屬于不同級別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。95%的患者為病因不明的原發(fā)性高血壓，僅5%病例的血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高、腎動脈狹窄等，稱繼發(fā)性高血壓。二、異常血壓的評估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）常見的異常血壓1．高血壓表11-7成人高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)分

級收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90二、異常血壓的評估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）常見的異常血壓2．低血壓一般認(rèn)為收縮壓低于90mmHg（12.0kPa），舒張壓低于60mmHg（8.0kPa），且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。常見于休克、大出血、心肌梗死等患者。3．脈壓異常1）脈壓增大：即脈壓超過40mmHg（5.3kPa）。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢等患者。2）脈壓減?。杭疵}壓低于30mmHg（3.9kPa）。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、心力衰竭等患者。二、異常血壓的評估及護(hù)理第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理措施1．監(jiān)測血壓若發(fā)現(xiàn)血壓有異常，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，及時(shí)了解血壓變化。監(jiān)測時(shí)要做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的伴隨癥狀。2．勞逸結(jié)合4．健康教育根據(jù)血壓情況合理地安排患者的休息與活動，讓患者保證充足的睡眠。通過了解患者性格及有關(guān)社會心理因素進(jìn)行疏導(dǎo)，說明疾病過程，訓(xùn)練患者自我控制力，消除其緊張、壓抑的心理，讓其保持最佳心理狀態(tài)，主動配合治療與護(hù)理。向患者介紹高血壓患者科學(xué)的生活方式、飲食與治療要求，告知患者戒煙限酒，保持大便通暢，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣；教患者學(xué)會自我監(jiān)控血壓和緊急情況的處理方法。對于低血壓患者，應(yīng)告知其注意適度運(yùn)動，攝取營養(yǎng)豐富的食物，增強(qiáng)體質(zhì)。3．心理護(hù)理三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）血壓計(jì)的種類與構(gòu)造1．血壓計(jì)的種類1）汞柱式血壓計(jì)血壓計(jì)的種類又稱水銀血壓計(jì)，是利用水銀受到壓力膨脹的機(jī)制測量血壓的醫(yī)療設(shè)備。汞柱式血壓計(jì)分臺式和立式兩種，立式血壓計(jì)的高度可以調(diào)節(jié)。2）表式血壓計(jì)又稱彈簧式血壓計(jì)，是利用彈簧受壓變形的原理測量血壓的醫(yī)療設(shè)備。3）電子血壓計(jì)是利用現(xiàn)代電子技術(shù)與血壓間接測量原理進(jìn)行血壓測量的醫(yī)療設(shè)備。三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）血壓計(jì)的種類與構(gòu)造1．血壓計(jì)的種類（a）汞柱式血壓計(jì)

（b）表式血壓計(jì)（c）電子血壓計(jì)圖11-12常用的血壓計(jì)種類三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）血壓計(jì)的種類與構(gòu)造2．血壓計(jì)的構(gòu)造血壓計(jì)主要由3個部分組成，即輸氣球和調(diào)節(jié)壓力的閥門、袖帶及測壓計(jì)。其中，袖帶由兩層構(gòu)成，內(nèi)層為長方形扁平的橡膠袋，一般常用的橡膠帶長24cm、寬12cm，外層布套長48cm，可以包繞整個肢體；下肢袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm。橡膠袋上有兩根橡膠管，其中一根連輸氣球，另一根與壓力表相接。1．汞柱式血壓計(jì)由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽3個部分組成。血壓計(jì)盒蓋內(nèi)壁上固定有一根玻璃管，管面兩邊均有刻度：一邊是0～300mmHg，每小格相當(dāng)于2mmHg；另一邊0～40kPa，每小格相當(dāng)于0.5kPa。汞柱式血壓計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是測得數(shù)值較準(zhǔn)確可靠，但較重且玻璃管易碎。三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（一）血壓計(jì)的種類與構(gòu)造2．血壓計(jì)的構(gòu)造2．表式血壓計(jì)其壓力表外形似表，呈圓盤狀，正面盤內(nèi)標(biāo)有刻度及讀數(shù)，盤中央有一指針，指示血壓數(shù)值。此種血壓計(jì)體積小，便于攜帶，但測量結(jié)果欠準(zhǔn)確。3．電子血壓計(jì)其袖帶內(nèi)有一換能器，可自動采樣，微電腦控制數(shù)字運(yùn)算、自動放氣。用電子血壓計(jì)測血壓時(shí)，無須用聽診器聽診。血壓值可以mmHg、kPa兩種單位顯示在液晶顯示屏上，清晰直觀、使用方便。但對嚴(yán)重心律不齊或心力衰竭者、處于急救或手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)患者、手臂過細(xì)或過短的嬰幼兒不適用。三、血壓的測量第四節(jié)血壓的評估與護(hù)理（二）測量血壓的方法1）判斷血壓有無異常。2）動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3）為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。目的一般選擇上臂肱動脈，特殊狀況也可用下肢腘動脈。部位1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋測量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩