5.藥物過敏試驗(yàn)法

Speaker:MissLUO第十四章藥物過敏試驗(yàn)法教學(xué)目標(biāo)：1．了解常見藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制2．熟悉藥物過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)3．掌握過敏性休克的急救4．掌握皮膚過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果的處理5．掌握常用藥物過敏試驗(yàn)液的配制濃度注入劑量和試驗(yàn)液結(jié)果的判斷思考：1、你曾經(jīng)是否對(duì)什么東西過敏？2、發(fā)生過敏反應(yīng)后有什么表現(xiàn)？3、進(jìn)行了哪些處理？

誘發(fā)過敏反應(yīng)的抗原稱為過敏原。它們通過吸入、食入、注射或接觸等方式使機(jī)體產(chǎn)生過敏現(xiàn)象。常見的過敏原如下：A、吸入式過敏原：如花粉、粉塵、螨蟲、動(dòng)物皮毛、油漆、汽車尾氣、煤氣、香煙等。B、食入式過敏原：如海鮮、牛奶、雞蛋、魚蝦、牛羊肉、動(dòng)物脂肪、酒精、香油、香精、蔥、姜、大蒜、水果等。C、接觸式過敏原：如紫外線、輻射、化妝品、洗發(fā)水、洗潔精、染發(fā)劑、化纖用品、塑料、金屬飾品（手表、項(xiàng)鏈、戒指、耳環(huán)）、細(xì)菌、霉菌、病毒、寄生蟲等。D、注射式過敏原：如青霉素、鏈霉素、異種血清等。案例分析：

一位急診患者，青霉素皮內(nèi)過敏試驗(yàn)后，自述喉頭發(fā)緊、胸悶不適，繼而面色蒼白、出冷汗。查體：脈搏110次/分鐘，血壓80/60mmHg,患者神志清楚。請(qǐng)問這是什么現(xiàn)象？你應(yīng)如何處理？基本原因

在于抗原抗體的相互作用。藥物作為一種抗原進(jìn)入機(jī)體后，有些個(gè)體體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生特異性抗體(1gE、IgG及IgM)，使T淋巴細(xì)胞致敏，當(dāng)再次應(yīng)用同類藥物時(shí)，抗原抗體在致敏淋巴細(xì)胞上作用，引起過敏反應(yīng)。

人體抗原（PG+蛋白）IgE

12結(jié)合肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組織胺白三烯緩激肽等血管活性物慢反應(yīng)物質(zhì)效應(yīng)器官平滑肌收縮毛細(xì)血管擴(kuò)張通透性增高藥物過敏反應(yīng)的特點(diǎn)：僅發(fā)生于少數(shù)人與藥理作用和劑量和用藥途經(jīng)無關(guān)與個(gè)體差異有關(guān)(藥物純度有關(guān)）一般發(fā)生于再次接觸用藥5）各種類型的變態(tài)反應(yīng)(1、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)都可以出現(xiàn)。1型：超敏反應(yīng)致過敏性休克、

呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、哮喘、肺水腫、呼吸困難等

皮膚癥狀：蕁麻疹、瘙癢

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏眼花、四肢麻木、意識(shí)喪失，大小便失禁。

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈細(xì)弱。

各器官或組織的過敏反應(yīng)

皮膚過敏反應(yīng)

瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎呼吸道過敏反應(yīng)哮喘或促發(fā)原有的哮喘發(fā)作消化道過敏反應(yīng)

過敏性紫癜，以腹痛和便血為主要癥狀

用藥后7～14天發(fā)生表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等，嚴(yán)重可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫血清病樣反應(yīng)

過敏性休克的急救措施1、夾管停藥、平臥或中凹位。保暖。2、立即皮下注射0.1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)再注射0.5ml直至脫離危險(xiǎn)期。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥。3、吸氧。4、呼吸抑制時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并靜注洛貝林、可拉明等呼吸興奮劑。有條件者可行氣管導(dǎo)管插入，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。有條件水腫者行氣管切開。5、根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～l0mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25－50mg或苯海拉明40mg。6．靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注升壓。7．若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，靜脈注射心三聯(lián)。8．密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化。預(yù)防過敏反應(yīng)的措施

在使用所有致敏性高的藥物前應(yīng):詢問三史（用藥史、過敏史、家族史），作藥物過敏試驗(yàn)。2.正確實(shí)施過敏試驗(yàn)。準(zhǔn)確判斷結(jié)果。3、皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性才可用藥。陽性結(jié)果，需在病歷、醫(yī)囑單、門診卡、床頭卡、一覽表、和注射簿上要注明并告知病人及其家屬（眾人皆知）4.隨車攜帶急救藥品：但應(yīng)注意有少數(shù)病人會(huì)呈假陰性反應(yīng)，還有少數(shù)人在皮膚試驗(yàn)期間即可發(fā)生嚴(yán)重的過敏性反應(yīng)。5、青霉素粉劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。休息一會(huì)兒?。?！

(二)青霉素過敏性休克及其處理青霉素過敏性休克:I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制：青霉素不具有抗原性，其降解產(chǎn)物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進(jìn)入機(jī)體后與蛋白質(zhì)或多肽分子結(jié)合成全抗原。有些個(gè)體在此作用下能產(chǎn)生相當(dāng)量的IgE類抗體。IgE能與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸相同的變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原立即與上述細(xì)胞表面的IgE特異地結(jié)合，所形成的變應(yīng)原—IgE復(fù)合物能激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，使之脫顆粒。6）青霉素制劑中所含高分子聚合物及其降解產(chǎn)物(如青霉烯酸、青霉噻唑酸等)作為半抗原進(jìn)入人體后，可與蛋白質(zhì)、多糖及多肽類結(jié)合而成為全抗原，引起過敏反應(yīng)。所以，PNC需現(xiàn)配現(xiàn)用。7）半合成青霉素(如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等)與青霉素之間有交叉過敏反應(yīng)，用藥前同樣要做皮膚過敏試驗(yàn)。一、青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理青霉素特點(diǎn)：1）主要用于敏感的革蘭陽性球菌、陰性球菌和螺旋體感染；2）青霉素的毒性較低；3）最常見的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，其發(fā)生率在各種抗生素中最高約3％-6％；4）多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見初次用藥的病人。生物恬性介質(zhì):組胺、激肽、白三烯等，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌物增多。青霉素（半抗原）機(jī)體與組織蛋白質(zhì)結(jié)合（初次）全抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體（IgE）與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒C結(jié)合（可激活肥大C和嗜堿性粒C）（變應(yīng)原）相應(yīng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體組胺，激肽，白三稀慢反應(yīng)物質(zhì)活性介質(zhì)釋放（脫顆粒）1、血管擴(kuò)張2、血管壁通透性增加3、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多支氣管痙攣加劇引起皮疹，哮喘，喉頭水腫，休克

(一)青霉素過敏試驗(yàn)法[評(píng)估]除了做好一般的給藥前評(píng)估外，對(duì)于青霉素過敏試驗(yàn)尤其要注意：

1．仔細(xì)詢問過敏史，如有青霉素過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

2．曾使用青霉素，停藥3d后再次使用；或在使用過程中改用不同生產(chǎn)批號(hào)的制劑時(shí)，需重做皮試。確定結(jié)果為陰性才可繼續(xù)用藥。[計(jì)劃]1．用物準(zhǔn)備(1)注射盤內(nèi)盛1ml注射器、2-5ml注射器、41/2-6號(hào)針頭，青霉素80萬U/瓶、生理鹽水10ml。

(2)搶救盒內(nèi)有0．1％鹽酸腎上腺素2支、地塞米松5mg、5ml注射器1支、砂輪1個(gè)、無菌紗布1塊。(3)為避免藥物效價(jià)下降和降解產(chǎn)物增多引起過敏反應(yīng)，青霉素皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。

2．病人準(zhǔn)備(1)病人不宜空腹時(shí)進(jìn)行皮試，個(gè)別人于空腹時(shí)注射用藥，會(huì)發(fā)生眩暈、惡心等，易與過敏反應(yīng)相混淆。

(2)讓病人了解注射目的，懂得皮試觀察期間不可隨意離開（20分鐘內(nèi)）；不可搔抓或揉按注射部位；如有異常不適要隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3．環(huán)境準(zhǔn)備按一般注射法要求進(jìn)行。思考：現(xiàn)有40萬單位的青霉素一支，請(qǐng)問如何進(jìn)行試敏液的配制？[實(shí)施]1．配制皮內(nèi)試驗(yàn)藥液皮內(nèi)試驗(yàn)藥液以每1m1含青霉素200-500u的生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，注入劑量為20-50u(0.1m1)。具體配制方法如下：(1)80萬u青霉素﹢生理鹽水4ml=青霉素20萬u/lml(2)原液0.1ml＋生理鹽水(0.9ml)＝青霉素2萬u/lml(3)原液0.1ml＋生理鹽水(0.9ml)＝青霉素2000u

/lml(4)原液0.1ml＋生理鹽水(0.9ml)＝青霉素200u

/lml.2．皮內(nèi)試驗(yàn)于前臂掌側(cè)內(nèi)下1/3皮內(nèi)注射青霉素皮試液0.1ml(含青霉素20u或50u）。20min后觀察并判斷皮試結(jié)果。3.皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：

陰性（－）：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀（四無）。

陽性（＋）：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感；嚴(yán)重頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克（有自覺癥狀)（四有）。4．皮試結(jié)果陽性者不可使用青霉素，并要在病歷（門診和住院）、醫(yī)囑單、床頭卡和注射本上注明（＋），以及將結(jié)果告知病人及其家屬。如對(duì)皮試結(jié)果有懷疑，應(yīng)在對(duì)側(cè)同樣部位皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，以作對(duì)照，確認(rèn)青霉素皮試結(jié)果為陰性方可用藥。評(píng)估：青霉素過敏性休克多在注射后5-20min內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，既可發(fā)生在皮試過程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射時(shí)(皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果陰性)；還有極少數(shù)病人發(fā)生在連續(xù)用藥過程中。皮膚試驗(yàn)結(jié)果的判斷陰性（-）

皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀陽性（+）皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感；可伴有頭暈、心慌、惡心,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克頭孢菌素過敏試驗(yàn)：、交叉過敏反應(yīng)先鋒毒素：0.5mg/ml皮試液濃度即住有過敏史者不再做皮試用過抗生素暫時(shí)別喝酒第一類：頭孢菌素膠囊（如先鋒霉素Ⅴ先鋒霉素Ⅵ、菌必治等）、痢特靈、氯霉素、呋喃妥因、甲硝唑等。第二類：鎮(zhèn)靜催眠類藥物。如苯巴比妥、水合氯醛、安定、利眠寧這些大腦抑制劑，可使患者出現(xiàn)昏迷、休克、呼吸衰竭、死亡等。第三類：解熱鎮(zhèn)痛劑類，如阿司匹林、撲熱息痛等。對(duì)胃黏膜有刺激和損傷作用，而酒精也傷胃，兩者雙管齊下，可導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍、胃出血等。第四類：利血平、抗癌劑、異煙腫等藥物。服此類藥后喝的是葡萄酒，則容易出事。皆因葡萄酒含有的酪胺，服下此類藥后，人體卻無法成功破壞酪胺。導(dǎo)致頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、心律失常、血壓升高甚至腦溢血。

注意事項(xiàng)１．皮試前必須詢問過敏史２．青霉素粉劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用

3．不宜在空腹時(shí)進(jìn)行皮試，以免過敏反應(yīng)與少數(shù)人空腹注射時(shí)發(fā)生眩暈相混淆

4．準(zhǔn)備好搶救藥品與用物（0.1%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸痰機(jī)等）

5．讓病人了解皮試目的，不離開原地；不抓、揉皮試局部；有不適時(shí)盡快告訴醫(yī)護(hù)人員

6．首次注射后須觀察20分鐘以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。

7．注射青霉素必須在正規(guī)醫(yī)療單位進(jìn)行一、為什么做？二、怎么做？三、怎么判斷？青霉素過敏試驗(yàn)皮試液的濃度操作前詢問過敏史和用藥史皮試部位的選擇消毒的方法進(jìn)針的角度和深度皮試液注入的量操作前操作中皮試觀察的時(shí)間陰性和陽性的鑒別

作業(yè)問題1：請(qǐng)問160萬單位的青霉素怎么配制呢？問題2：在做青霉素皮試或使用青霉素過程中，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)該如何處理？二、鏈霉素過敏試驗(yàn)法

[評(píng)估]重點(diǎn)評(píng)估病人用藥史、過敏史。

[計(jì)劃]參閱青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)準(zhǔn)備用物，另備鏈霉素制劑、5％氯化鈣或10％葡萄糖酸鈣。

[實(shí)施]

皮試液配制：含鏈霉素2500u/lml的生理鹽水;

皮內(nèi)注射劑量:0.1ml(含鏈霉素250u)。

具體配制方法如下：(1)生理鹽水3.5ml溶解鏈霉素100萬u(即每lml內(nèi)含鏈霉素25萬u；(2)取原液0.1ml＋生理鹽水0.9ml

＝鏈霉素2.5萬u/1m1

(3)取原液0.1ml＋生理鹽水0.9ml

＝鏈霉素2500u/1m1

取含2500u鏈霉素/lml皮內(nèi)夜0.1ml皮內(nèi)注射。三、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)及脫敏注射法(一)TAT過敏試驗(yàn)

[評(píng)估]重點(diǎn)評(píng)估病人用藥史、過敏史.首次應(yīng)用TAT;以往注射過TAT;停藥時(shí)間超過一周均需作皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行。[計(jì)劃]1．用物準(zhǔn)備參閱青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)法準(zhǔn)備用物，另備TAT制劑。

2．病人準(zhǔn)備參閱青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)有關(guān)內(nèi)容。

3．環(huán)境準(zhǔn)備按無菌操作要求[實(shí)施]1.TAT皮試液配制:TAT藥液(1500u／m1/支)

取0.1mlTAT藥液加生理鹽水0.9m1稀釋至1m1(則TATl50u/1ml)，即可供皮試使用。2.皮內(nèi)試驗(yàn):取上述皮試液0.1ml(內(nèi)含TATl5u)作皮內(nèi)注射，20min后判斷皮試結(jié)果。3.皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：

陰性：局部無紅腫、無異常全身反應(yīng)。

陽性：皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm;

紅暈范圍直徑超過4cm;

有時(shí)出現(xiàn)偽足或有癢感;

全身過敏性反應(yīng)表現(xiàn)與青霉素過敏反應(yīng)相類似,以血清病型反應(yīng)多見。

結(jié)果為陽性，需采用脫敏注射法:按搶救過敏性休克的需要準(zhǔn)備好急救物品。[實(shí)施]1、按下表安排，每隔20min皮下注射TAT1次，直至完成總劑量注射.TAT（ml）生理鹽水（ml）第一次0.10.9第二次0.20.8第三次0.30.7第四次0.40.6

密切關(guān)注病情變化,如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適或過敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停止注射并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如過敏反應(yīng)輕微，可待癥狀消退后，酌情將劑量減少、注射次數(shù)增加，在密切觀察病人情況下，使脫敏注射順利完成。

四、普魯卡因過敏試驗(yàn)法

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1、普魯卡因皮內(nèi)試驗(yàn)配制：取0.25％普魯卡因溶液0.1ml（含普魯卡因0.25mg）作皮內(nèi)注射。20分鐘觀察結(jié)果。

（皮試液為原藥液）

2、結(jié)果判斷：參照青霉素。

五、細(xì)胞色素C過敏試驗(yàn)法：

1．皮內(nèi)試驗(yàn)細(xì)胞色素C溶液(15mg/2ml/支). 取原液0.1ml加生理鹽水0.9ml,(細(xì)胞色素C0.75mg/1ml)，皮內(nèi)注射0.1ml(含細(xì)胞色素C0.075mg)。

2．劃痕試驗(yàn)在前臂下段內(nèi)側(cè)，用70％乙醇常規(guī)消毒皮膚。取細(xì)胞色素C原液(每lml含細(xì)胞色素C7.5mg)1滴，滴于皮膚上，用無菌針頭在表皮上劃痕兩道，長度約0.5cm