2第二章《護理程序》

第二章護理程序了解護理程序的發(fā)展背景熟悉護理程序的意義掌握護理程序的概念和步驟護理程序概述護理程序的步驟第一節(jié)第二節(jié)一、護理程序的概念二、護理程序的發(fā)展背景三、護理程序的意義第一節(jié)護理程序概述護理程序是以促進和恢復(fù)護理對象的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的，有計劃的護理步驟或行動，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。護理程序不僅適用于病人，也適用于健康人、家庭和社區(qū)，是護士為護理對象提供高質(zhì)量護理的根本保證，更是防病、治病、促進人類健康的科學(xué)方法。一、護理程序的概念二、護理程序的發(fā)展背景1955年，美國護理專家海爾（HallL）首先提出護理程序一詞，認為護理工作是“按程序進行的工作”。1960年，奧蘭多（OrlandIJ）專家提出，護理程序是由患者的行為、護士的反應(yīng)、護理行動的有效計劃3個步驟組成的。1967年，尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部權(quán)威性的《護理程序》教科書，將護理程序發(fā)展成4個步驟，即評估、計劃、實施和評價，將護理診斷納入評估步驟之中。1973年，北美護理診斷協(xié)會（NANDA）第一次會議后，許多護理專家提出應(yīng)將護理診斷作為護理程序中一個獨立的步驟。自此，護理程序發(fā)展成為5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。1977年，美國護理學(xué)會發(fā)表正式聲明，護理程序走向合法化。三、護理程序的意義護理程序是一種科學(xué)地確認問題和解決問題的過程，是護士為護理對象提供護理照顧的一種科學(xué)方法，具有重要的實際意義。1）對護理專業(yè)體現(xiàn)了護理工作的科學(xué)性、專業(yè)性，促進了護理專業(yè)的發(fā)展。2）對護理對象護理對象成為直接受益者，從入院開始就得到了持續(xù)性的個性化護理服務(wù)。3）對護理人員明確了護士的職責(zé)范圍和專業(yè)標(biāo)準，規(guī)范了護士的專業(yè)行為，使護士變被動工作為主動工作。第二節(jié)護理程序的步驟一、評估二、診斷三、計劃四、實施五、評價一、評估一、評估二、診斷三、計劃四、實施五、評價（一）收集資料1．收集資料的目的2．資料的來源3．資料的分類4．資料的內(nèi)容5．收集資料的方法（二）整理分析資料在收集資料后，需要對資料進行整理、核實、篩選和分析，以便迅速發(fā)現(xiàn)患者的健康問題。1．整理資料2．核實和篩選資料3．分析資料（三）記錄資料資料記錄應(yīng)注意以下問題：1）記錄必須反映事實。2）客觀資料的描述應(yīng)該使用專業(yè)術(shù)語。3）所收集到的各種資料都應(yīng)有記錄，注意記錄應(yīng)清晰、簡潔、避免錯別字。4）注意記錄格式的要求。（一）收集資料1．收集資料的目的1）為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。2）為制訂合理的護理計劃提供依據(jù)。3）為評價護理效果提供依據(jù)。4）為護理科研積累資料。2．資料的來源1）護理對象本人是資料的主要來源。2）護理對象的家庭成員或與護理對象關(guān)系密切的人員，如配偶、子女、朋友等。3）其他健康保健人員，如醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師等。4）病歷及各種檢查報告。5）醫(yī)療護理文獻資料。3．資料的分類1）主觀資料：通過護理對象的主訴獲得，主訴內(nèi)容包括護理對象的經(jīng)歷、感受和體會等，如患者說：“我頭疼，頸椎扭動疼”“我心慌，心臟跳動厲害”等。2）客觀資料：通過對患者的觀察及護理檢查等獲得，如讀取患者的體溫讀數(shù)、觀察患者皮疹的大小等。4．資料的內(nèi)容1）一般資料：包括患者的姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、文化程度等。2）現(xiàn)在健康情況：包括現(xiàn)病史、主要病情、日常生活規(guī)律及自理程度、護理體檢、實驗室檢查等。3）既往健康情況：包括既往史、婚育史、過敏史、傳染病史、家族史、用藥史等。4）心理方面：包括情緒狀態(tài)、對疾病和健康的認識和態(tài)度、康復(fù)的信心、個性傾向性、性格特征和價值觀等。5）社會方面：包括主要社會關(guān)系及密切程度、社會組織關(guān)系與支持程度、工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟狀況與醫(yī)療條件等。5．收集資料的方法（1）觀察法觀察法是指護士運用感官（視覺、聽覺、嗅覺和觸覺）或借助一些輔助器具（血壓計、聽診器、體溫計等），有目的地收集護理對象資料的方法。（2）交談法交談法是指護士與護理對象之間有計劃、有目的地交流和談話。通過交談，可以了解護理對象的健康情況。交談時，應(yīng)注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題。（3）護理體檢護理體檢是指護士運用視、觸、叩、聽等技術(shù)對護理對象的生命體征和各系統(tǒng)功能狀況進行檢查而收集資料的方法。其目的是收集病人身體狀況方面的客觀資料，為確定護理診斷、制訂護理計劃提供依據(jù)。（4）查閱資料查閱資料包括查閱病歷、各種醫(yī)療、護理記錄以及有關(guān)書籍、資料等。（二）整理分析資料1．整理資料（1）按馬斯洛的需要層次論分類1）生理需要2）安全需要3）愛與歸屬的需要4）尊重與被尊重的需要5）自我實現(xiàn)的需要（2）按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類1）健康感知－健康管理型態(tài)2）營養(yǎng)－代謝型態(tài)3）排泄型態(tài)4）活動－運動型態(tài)5）睡眠－休息型態(tài)6）認知－感知型態(tài)7）自我認識－自我概念型態(tài)8）角色－關(guān)系型態(tài)9）性－生殖型態(tài)10）應(yīng)對－應(yīng)激耐受型態(tài)11）價值－信仰型態(tài)2．核實和篩選資料核實是指對于一些不清楚或有疑點的資料進行確定和查證。其目的是盡可能地保證所收集到的資料沒有錯誤。篩選是將所收集到的資料進行選擇，剔除對患者健康無意義或無關(guān)的部分，以利于集中注意發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，作出護理診斷。3．分析資料分析資料的目的是發(fā)現(xiàn)健康問題，做出護理診斷?？刹扇∨c正常值作比較、與患者健康時的狀態(tài)作比較的方法進行分析。二、診斷（一）護理診斷的概念護理診斷是護理程序的第二步，是科學(xué)地確認問題和解決問題的具體體現(xiàn)，是護士創(chuàng)造性思維的展示并為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。（二）護理診斷的分類目前使用的分類法是2000年北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在第14次會議上提出的新的分類系統(tǒng)——分類法Ⅱ，共包括13個范疇（見本章附錄2-1）。一、評估二、診斷三、計劃四、實施五、評價（三）護理診斷的組成部分1．名稱名稱是對護理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述，包括現(xiàn)存的護理診斷、潛在的護理診斷和健康的護理診斷3種。①現(xiàn)存的護理診斷：指對護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題的描述，如“體溫過高”等。②潛在的護理診斷：是指對護理對象可能出現(xiàn)的健康問題的描述，用“有×××的危險”進行描述，如“存在感染的危險”等。③健康的護理診斷：是指對護理對象具有的達到更高健康水平潛能的描述，如執(zhí)行治療方案有效等。2．定義定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。3．診斷依據(jù)診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者為做出某一護理診斷時必須存在的癥狀和體征，后者是指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。4．相關(guān)因素相關(guān)因素是指促成護理診斷成立和維持的原因，包括病理生理方面、治療方面、情景方面和年齡方面。例如，“體溫過高”的病理生理因素為：各種感染性疾病和非感染性疾??；治療因素為：藥物或麻醉影響散熱過程；情景因素為：在高溫環(huán)境暴露太久、劇烈運動等；年齡因素為：未成熟兒或老年人。（四）護理診斷的陳述護理診斷的陳述包括3個結(jié)構(gòu)要素，即P（problem護理診斷的名稱即健康問題）、S（signsandsymptoms癥狀和體征）、E（etiology相關(guān)因素）。簡稱PES公式。1）三部分陳述，即PSE方式，有P、S、E3個部分，多用于現(xiàn)存的護理診斷。目前臨床常將PSE方式簡化為PE方式陳述，將出現(xiàn)的癥狀、體征省略。例如：清理呼吸道無效：與痰液過于黏稠有關(guān)；恐懼：與次日將進行手術(shù)有關(guān)。2）兩部分陳述，即PE方式，只有護理診斷名稱P和相關(guān)因素E，而沒有癥狀和體征S，多用于潛在的護理診斷。3）一部分陳述，即P方式，用于健康的護理診斷。（五）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別1）決策者不同：護理診斷決策者為護士；醫(yī)療診斷決策者為醫(yī)生。2）診斷的內(nèi)容不同：護理診斷是個人或人群健康問題的診斷；醫(yī)療診斷是對個人的具體疾病或病理狀態(tài)的診斷，側(cè)重于對疾病病因、病理生理變化等的臨床診斷。3）診斷的數(shù)目不同：護理診斷數(shù)目較多，且隨病情變化而改動；醫(yī)療診斷數(shù)目少，且穩(wěn)定。（六）書寫護理診斷的注意事項1）使用統(tǒng)一的護理診斷名稱。2）貫徹整體護理觀念。3）明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素。4）在護理診斷的陳述中避免臨床現(xiàn)象與相關(guān)因素混淆。5）護理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。三、計劃一、評估二、診斷三、計劃四、實施五、評價（一）排列護理診斷的優(yōu)先次序1）首優(yōu)問題：指對患者生命有威脅的，需要立即采取行動解決的問題，如有窒息的危險、嚴重體液不足、有自傷的危險等。2）中優(yōu)問題：指雖不直接威脅患者生命，但給其精神或軀體帶來極大痛苦，嚴重影響其健康問題，如有感染的危險、壓力性尿失禁、語言溝通障礙等。3）次優(yōu)問題：指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題，如缺乏娛樂活動、疲乏等。當(dāng)患者出現(xiàn)多個護理診斷時，應(yīng)先解決首優(yōu)問題，然后解決中優(yōu)問題和次優(yōu)問題。對問題進行排列，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決后，才能開始解決下一個護理診斷。在實踐中，護士可以同時解決幾個問題，但護理的重點應(yīng)放在優(yōu)先問題上。（二）制訂護理目標(biāo)護理目標(biāo)是指護理對象在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)。1．目標(biāo)的種類目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。短期目標(biāo)指在較短的時間內(nèi)可達到的目標(biāo)，一般在一周內(nèi)。長期目標(biāo)指需要較長時間才能實現(xiàn)的目標(biāo)，通常需要幾周甚至幾個月。2．目標(biāo)的陳述目標(biāo)的陳述包括主語、謂語、行為標(biāo)準和狀語等部分。例子：患者體重（主語）1個月（時間狀語）減輕（謂語）5kg（行為標(biāo)準）。3．制定目標(biāo)的原則1）目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測量、可評價的，避免使用含糊的、不明確的詞句。2）目標(biāo)應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的，但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。3）目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性，要在護理對象能力可及的范圍內(nèi)，要考慮其身體心理狀況、智力水平、既往經(jīng)歷及經(jīng)濟條件等。三、計劃（三）制定護理措施1．護理措施的分類護理措施可分為依賴性的護理措施、相互依賴性的護理措施和獨立性的護理措施。2．護理措施的內(nèi)容主要包括護理級別、飲食護理、病情觀察、基礎(chǔ)護理、檢查及手術(shù)前后護理、心理護理、功能鍛煉、執(zhí)行醫(yī)囑、對癥護理等。3．制訂護理措施時的注意事項1）護理措施應(yīng)具有針對性：針對護理診斷和護理目標(biāo)制定措施。2）護理措施應(yīng)切實可行：制訂護理措施應(yīng)考慮：①病人的具體情況，如年齡、病情、知識水平、經(jīng)濟狀況等。②護理人員的構(gòu)成情況，如是否有足夠的人員，人員的知識水平、技術(shù)水平是否能夠勝任實施所制訂的措施等。③醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備。3）與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致：制定措施時應(yīng)參閱其他醫(yī)務(wù)人員的病歷記錄、醫(yī)囑，意見不同時應(yīng)一起協(xié)商，達成共識。4）護理措施應(yīng)具有科學(xué)性、指導(dǎo)性：護理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)，且具有可操作性，使護士和服務(wù)對象均能準確按其執(zhí)行。三、計劃（四）護理計劃成文護理計劃成文是指將護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施等信息按一定格式組合起來，形成護理文件。一般來說，書寫格式主要有如下兩種：1）將護理診斷、目標(biāo)、措施在一個表格中列出2）采用標(biāo)準護理計劃的方式，即事先制訂出某類患者常見的護理計劃，包括某病常見的護理診斷、其目標(biāo)和措施。三、計劃四、實施實施是執(zhí)行護理計劃的過程，需要護士有豐富的專業(yè)知識、熟練的護理操作技能、良好的溝通能力和組織能力。護士是制訂護理計劃的決策者，又是實施護理措施的組織者和執(zhí)行者。理論上實施是在制訂護理計劃之后進行的，但在實際工作中，特別是搶救危重病人時，實施常在計劃之前進行。一、評估二、診斷三、計劃四、實施五、評價（一）實施過程四、實施實施前的準備解決問題的“5個W”——做什么（what）、誰去做（who）、怎么做（how）、何時做（when）、何處做（where）。實施即具體落實每一項護理措施，并指導(dǎo)護理對象及其家屬共同參與護理計劃的實施活動。同時，也要對病人的反應(yīng)及有無新問題的發(fā)生進行評估，并對護理效果進行評價。實施后記錄實施各項護理措施后，應(yīng)及時準確地進行記錄，包括病人的健康問題、所采取的護理措施、實施護理措施后的效果等。通常采用PIO的格式記錄：其中P代表護理問題、I代表護理措施、O代表護理結(jié)果。123四、實施1）護理活動是以整體的人為中心，應(yīng)全面考慮護理對象的心理、習(xí)慣等情況，盡可能滿足護理對象的需要。2）應(yīng)以科學(xué)知識和護理研究成果為基礎(chǔ)展開護理活動。3）執(zhí)行護理遺囑時護士要明確其意義，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)事先澄清。4）護理措施要保證安全。5）鼓勵護理對象積極主動地配合護理活動，注意與護理對象交流，給其支持與鼓勵。6）根據(jù)病情靈活實施護理計劃。（二）實施過程中的注意事項1）收集資料收集護理對象目前健康狀態(tài)的資料