(17.5)-第17章臨終護理

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第17章

臨終護理

（hospicecare）2

各扇門都可以被關閉，只有死亡之門例外。

--意大利諺語

Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.

--ItalianProverb3

學習目標了解:臨終關懷的興起、發(fā)展及組織形式和理念熟悉:臨終關懷、瀕死、死亡的概念死亡過程分期尸體護理的目的和操作程序掌握:臨終病人的生理反應、心理變化及護理措施

臨終病人家屬的心理反應及護理喪親者的心理反應及護理措施4生如春花之爛漫，死如秋葉之靜美。

——泰戈爾

Letlifebebeautifullikesummerflowersanddeathlikeautumnleaves

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第一節(jié)

臨終關懷

一、臨終關懷的概念和意義（hospicecare）

由社會各層次人員組成的團隊向臨終患者及家屬提供一種全面的照料（生理、心理和社會），使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強。6臨終關懷的意義對臨終患者的意義：無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。對患者家屬的意義：減輕精神痛苦，順利度過居喪期。對醫(yī)學的意義：人道主義的具體體現對社會的意義：人類文明和發(fā)展的重要標志。7二、臨終關懷的興起和發(fā)展古代的臨終關懷

西方-中世紀西歐的收容所、救濟院，為僧侶所設;中國-戰(zhàn)國春秋時期《周禮·地官》中就記載有"以保息六養(yǎng)萬民，一日慈幼，二日養(yǎng)老......

8現代臨終關懷的發(fā)展英國：創(chuàng)始于20世紀60年代圣克里斯多福臨終關懷院

（D.C.Saunders,1976）St.ChristopherHospice20世紀80年代中期：英國各種臨終關懷機構600多家、獨立的臨終關懷機構達160余家9中國臨終關懷的發(fā)展歷史1.1988年7月中國天津醫(yī)科大學率先成立了天津臨終關懷研究中心。2.1988年10月上海建立了中國第一所臨終關懷醫(yī)院-南匯護理院。3.1992年5月26日，天津召開了首屆東西方臨終關懷國際研討會。10三、臨終關懷的研究內容

臨終患者和家屬的需求臨終患者的全面照護臨終患者家屬的照護死亡教育臨終關懷模式11四、臨終關懷的理念和組織形式臨終關懷的理念以照料為中心：cure-care

一般在死亡前3-6個月實施臨終關懷維護人的尊嚴和權利提高臨終患者生命質量接納死亡，加強死亡教育提供全面、整體照護

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人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠。

——莎士比亞

Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.—Shakespeare

13臨終關懷的組織形式14第二節(jié)瀕死與死亡一、瀕死與死亡的定義瀕死（dying）

指患者在已接受治療性（curative）或姑息性(palliative)治療后，，雖然意識清醒，但病情仍加劇惡化，各種跡象顯示生命即將終結。15死亡（death）

生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)的停止，呼吸、脈搏的終止。

布雷克法律字典

心跳、呼吸的停止作為死亡的標準。

中國辭海16腦死亡（braindeath）（1968年美國哈佛醫(yī)學院）

包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。二、死亡的標準17無感受性和反應性(unreceptivetyandunresponsiticity)沒有運動和呼吸(nomovementsorbreathing)

觀察1小時后，撤去人工呼吸機3分鐘，仍無自主呼吸沒有反射(noreflexes)：對光反射、吞咽反射等腦電圖平直

(EEGflat)

24小時內多次復查后結果無明顯變化18WHO診斷標準：對環(huán)境失去一切反應，完全無反射和肌肉活動停止自主呼吸動脈壓下降腦電圖平直19我國腦死亡標準（2009年）一、判定的先決條件昏迷原因明確排除了各種原因的可逆性昏迷20我國腦死亡標準（2009年）二、臨床判定（全部具備）不可逆性深昏迷腦干神經反射消失無自主呼吸21我國腦死亡標準（2009年）三、確認試驗（至少兩項陽性）腦電圖呈平直線正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失腦血流循環(huán)完全停止腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時以上22三、死亡過程的分期瀕死期(agonalstage)臨床死亡期(clinicaldeathstage)生物學死亡期(biologicaldeathstage)23瀕死期（agonalstage)

中樞神經系統腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)或喪失，腦干功能依然存在。

意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現潮式呼吸及間斷呼吸。24臨床死亡期(clinicaldeathstage)

中樞神經系統抑制已由大腦皮層擴散到皮層以下，延髓處于極度抑制狀態(tài)

心跳呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。

此期一般持續(xù)5-6分鐘25生物學死亡期全身器官、組織、細胞生命活動停止尸冷（algormorits）（大約24h）尸斑（livormorits

）（2-4h)尸僵（rigormorits

）（1-3h）尸體腐敗（postmortemdecomposition）（24h右下腹開始）26

第三節(jié)

臨終患者及家屬的護理27一、臨終患者生理反應及護理（一）臨終患者的生理評估肌肉張力喪失：大小便、吞咽、活動、面容感知覺、意識：視覺、眼部分泌物、聽覺呼吸、循環(huán)功能胃腸道功能：食欲、惡心、腹脹、便秘或腹瀉疼痛28(二)護理措施

改善呼吸功能：空氣、位體、呼吸道通暢、吸氧疼痛管理促進患者舒適：體位、皮膚護理、口腔護理、保暖加強營養(yǎng)、增進食欲減輕感知覺改變的影響：舒適的環(huán)境、眼部護理

觀察病情變化29二、臨終患者的心理變化及護理五個典型階段1．否認期（denial）2．憤怒期

(anger)3．協議期

(bargaining)4．憂郁期

(depression)5．接受期

(acceptance)30護理措施

否認期

真誠的態(tài)度語言交流非語言交流陪伴在患者身旁31憤怒期

耐心傾聽防止意外指導家屬32協議期

積極的心態(tài)指導關心積極引導33憂郁期鼓勵宣泄情感給予精神支持保持個人清潔預防自殺34接受期

尊重患者意愿減少外界干擾加強基礎護理幫助其平靜地離開人間35三、臨終患者家屬的護理（一）臨終患者家屬的心理反應

個人需求的推遲或放棄家庭角色再適應壓力增加3637（二）臨終患者家屬的照顧1.滿足家屬照顧患者的需要2.指導家屬對患者的生活照料3.鼓勵家屬情感表達4.維持家庭功能完整5.滿足家屬本身生理心理需求38第四節(jié)死亡后護理

去者能善終，留者能善留。39一、尸體護理

目的維持良好的尸體外觀，易于辨認。安慰家屬，減輕哀痛。40二、喪親者的護理

喪親者：

主要指失去父母、配偶、子女者41喪親者的心理反應沖擊與懷疑期逐漸承認期：空虛、發(fā)怒、自責和哭泣等痛苦表現恢復常態(tài)期：克服失落感期：理想