醫(yī)療欠費還款協(xié)議書

醫(yī)療欠費還款協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（欠費方）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但存在欠費情況，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的正常進行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方所欠醫(yī)療費用的還款事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及欠費情況說明1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方于____年__月__日至____年__月__日期間，在甲方處接受了以下醫(yī)療服務(wù)：門診治療：包括掛號、診斷、檢查、檢驗、治療等項目，具體明細如下：[詳細列出門診各項服務(wù)及費用明細，如掛號費[X]元、檢查費[X]元（具體檢查項目及金額）、治療費[X]元（治療項目及金額）等]住院治療：住院時間自____年__月__日起至____年__月__日止，住院期間產(chǎn)生的費用包括床位費、護理費、診療費、藥品費、手術(shù)費等，具體明細如下：床位費：每天[X]元，共計住院[X]天，床位費總計[X]元。護理費：特級護理每天[X]元，共[X]天；一級護理每天[X]元，共[X]天；二級護理每天[X]元，共[X]天，護理費總計[X]元。診療費：各項診療項目費用明細[詳細列出各項診療費用及金額]，總計[X]元。藥品費：西藥費[X]元（具體藥品名稱及金額）、中成藥費[X]元（具體藥品名稱及金額）、中草藥費[X]元（具體藥品名稱及金額），藥品費總計[X]元。手術(shù)費：[手術(shù)名稱]手術(shù)費[X]元，麻醉費[X]元，手術(shù)相關(guān)耗材費[X]元，手術(shù)費總計[X]元。其他費用：[詳細說明其他住院期間產(chǎn)生的費用及金額，如輸血費、會診費等]，總計[X]元。上述醫(yī)療服務(wù)的詳細記錄及費用清單均保存在甲方醫(yī)療檔案中，乙方可隨時查閱。2.欠費情況經(jīng)雙方核對確認，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方尚欠甲方醫(yī)療費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。該欠費金額包含了上述所有已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用，且不存在任何爭議或減免情況。二、還款方式及期限1.還款方式乙方同意按照以下方式向甲方償還所欠醫(yī)療費用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在本協(xié)議約定的還款期限內(nèi)，將欠款足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________現(xiàn)金支付：若乙方選擇現(xiàn)金支付方式，應(yīng)提前與甲方聯(lián)系預(yù)約還款時間，并在約定時間內(nèi)前往甲方指定地點，以現(xiàn)金形式足額支付所欠醫(yī)療費用。甲方收款時應(yīng)向乙方出具合法有效的收款憑證。2.還款期限乙方承諾按照以下還款計劃向甲方償還欠費：第一期：自本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，償還欠款人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。第二期：在____年__月__日前，償還欠款人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。第三期：在____年__月__日前，償還剩余欠款人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），至此乙方所欠甲方的全部醫(yī)療費用清償完畢。如乙方未能按照上述還款計劃按時足額還款，甲方有權(quán)要求乙方一次性清償全部剩余欠款。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取所欠醫(yī)療費用，包括但不限于本金、逾期利息（如有）等。如乙方未按照協(xié)議約定按時足額還款，甲方有權(quán)采取合法措施追討欠款，如通過法律途徑解決糾紛，并要求乙方承擔(dān)因追討欠款所產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。義務(wù)向乙方提供真實、準確、完整的醫(yī)療服務(wù)記錄及費用清單，確保乙方對自身欠費情況清楚了解。在乙方按照協(xié)議約定還款期間，為乙方提供必要的醫(yī)療信息咨詢服務(wù)，但乙方應(yīng)積極配合甲方完成相關(guān)手續(xù)及流程。對乙方的還款信息嚴格保密，不得向任何第三方泄露乙方的還款情況及個人隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或司法機關(guān)依法要求提供的除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利在對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及費用清單存在異議時，有權(quán)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方提出書面異議，并要求甲方進行核實和解釋。甲方應(yīng)在收到乙方異議后的[X]個工作日內(nèi)給予書面答復(fù)。如乙方對甲方的答復(fù)仍有異議，可通過合法途徑解決。在按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具還款證明，并確認雙方之間的醫(yī)療欠費糾紛已妥善解決。義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式和期限，按時足額償還所欠甲方的醫(yī)療費用。積極配合甲方的財務(wù)結(jié)算及信息核對工作，提供必要的身份證明及其他相關(guān)資料，以便甲方準確記錄和核算乙方的欠費情況及還款進度。不得故意拖欠或拒絕償還所欠醫(yī)療費用，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款方式和期限按時足額償還欠款，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期利息的計算自逾期之日起至實際還款之日止，累計計算。2.如乙方逾期超過[X]日仍未償還欠款，除應(yīng)支付逾期利息外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討欠款所產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。同時，甲方有權(quán)采取以下措施：暫停為乙方提供后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)（如有），直至乙方清償全部欠款及相關(guān)費用。將乙方的欠費信息及違約情況向社會公示或告知乙方所在單位、社區(qū)等相關(guān)機構(gòu)（法律法規(guī)禁止公開的信息除外），以督促乙方履行還款義務(wù)。3.若乙方在還款過程中出現(xiàn)任何欺詐行為，如提供虛假信息、惡意逃避還款等，甲方有權(quán)立即解除本協(xié)議，并要求乙方一次性清償全部欠款及逾期利息、追討費用等，同時乙方應(yīng)按照所欠醫(yī)療費用總額的[X%]向甲方支付違約金。甲方保留追究乙方刑事責(zé)任的權(quán)利。4.如甲方未按照本協(xié)議約定履行自身義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素影響本協(xié)議的履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：________